应用阴道三维超声诊断及鉴别诊断宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的价
【摘要】 目的：探?应用经阴道三维超声对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的诊断与鉴别诊断。
方法：回顾性分析2016年6月—2017年6月本院收治的经手术及病理证实的宫角妊娠患者33例及输卵管间质部妊娠患者40例的临床资料，比较两种超声的总诊断准确率，观察二维及三维阴道超声的声像图特征。
结果：73例患者中，经阴道二维超声检查，正确诊断为宫角妊娠26例，输卵管间质部妊娠28例，总诊断准确率为73.9%（54/73）；经阴道三维超声检查，正确诊断为宫角妊娠30例，输卵管间质部妊娠37例，总诊断准确率为91.7%（67/73），三维超声总诊断准确率明显高于二维超声（P毕业论文网 【关键词】 宫角妊娠； 输卵管间质部妊娠； 三维； 超声 Value of Three—dimensional Transvaginal Ultrasound in Diagnosis and Differential Diagnosis of Cornual Pregnancy and Interstitial Tubal Pregnancy/LIAN Min，HE Xiaoqin.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：070—074 【Abstract】 Objective：To investigate the value of three—dimensional transvaginal ultrasound in diagnosis and differential diagnosis of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy.Method：The clinical data of 33 cases of cornual pregnancy and 40 cases of interstitial tubal pregnancy were confirmed by surgery and pathology in our hospital from June 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed，the total diagnostic accuracy of two kinds of ultrasound was compared，and the sonographic features of two—dimensional transvaginal ultrasound and three—dimensional transvaginal ultrasound were observed.Result：Among 73 patients，there were 26 cases of cornual pregnancy and 28 cases of interstitial tubal pregnancy were diagnosed by two—dimensional ultrasound，the overall accuracy rate was 73.9%（54/73）.At the same time，30 cases of cornual pregnancy and 37 cases of interstitial tubal pregnancy were diagnosed by three—dimensional ultrasound，the overall accuracy rate was 91.7%（67/73），the overall accuracy rate of three—dimensional ultrasound was significantly higher than that of two—dimensional ultrasound（P 【Key words】 Comual pregnancy； Interstitial tubal pregnancy； Three—dimensional； Ultrasound First—author’s address：Xiamen Maternity and Child Health Care Hospital，Xiamen 361000，China doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2017.32.017 宫角妊娠（Cornual pregnancy）和输卵管间质部妊娠（Interstitial tubal pregnancy）的发生率均低，仅占异位妊娠的4.2%[1]。
但近年来随着人工流产、清宫等宫腔手术、辅助生殖技术应用增多，及盆腔炎、子宫内膜炎、宫腔粘连、输卵管炎症发病率的提高，均致受精卵没能在宫腔正常部位着床，使得宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的发生率均逐渐升高[2]。
宫角妊娠既有向宫角外扩展的可能，亦有向宫内延伸为正常妊娠的可能[3]。
而输卵管间质部妊娠往往因间质部管腔窄而短，且此处是子宫和卵巢动脉汇聚的地方，血管密集，如果妊娠囊着床于该处极易发生破裂，引起严重的出血，危及生命，一旦确诊须手术切除或进行全身或局部化疗的保守治疗[4—5]。
而发病初期患者的临床症状极为相似，术前容易误诊，因此能尽早准确的诊断子宫角妊娠与间质部妊娠对于临床具有重要的意义。
本研究回顾性分析2016年6月—2017年6月本院收治的经手术及病理检查证实的上述病例的超声资料，总结其声像图特征，以期提高两者早期诊断的准确率，减少误诊的发生，为临床医师针对性的诊疗提供依据。
而破裂型宫角妊娠及间质部妊娠常大出血而急诊，病情紧急，临床处理上常行开腹手术争取救命时间，故本文对破裂型宫角妊娠及间质部妊娠的鉴别不加以讨论。
现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2016年6月—2017年6月经手术及病理证实的宫角妊娠患者33例及间质部妊娠患者40例的临床资料。
（1）纳入标准：患者血或尿hCG为阳性或弱阳性，并同时行阴道二维及三维超声检查且超声成像较满意患者。
（2）排除标准：破裂型宫外孕患者。
本组共73例患者，年龄20～42岁，平均（27.57±2.58）岁；停经36～70 d，平均（48.01±3.36）d；其中初产妇51例，经产妇22例；临床症状为停经、腹痛、不规则阴道出血。
1.2 方法 1.2.1 仪器及方法 使用仪器为GE Voluson E8，腔内三维探头频率为6.5 MHz，扫查角度90°。
患者首先在二维阴道超声模式下进行纵、横切面的连续扫查，主要观察患者子宫大小、形态、双侧附件区情况，重点观察宫内有无妊娠囊，孕囊或包块与宫腔是否相通，内膜是否完整及病灶的外侧肌壁厚度，子宫直肠陷窝是否有积液，并作详细记录。
然后将图像调整至子宫的正中矢状切面，启动三维模式，调节取样容积框，选择中档速度采集图像，获取三维容积数据，将A平面的绿色取样框调至内膜的位置，旋转X、Y、Z轴，利用表面模式进行三维重建获得满意的子宫冠状切面，使子宫角、宫角部内膜边缘及病灶区域清晰显示于同一冠状面，并存储硬盘以备分析。
1.2.2 治疗方法 患者均选择手术治疗，间质部妊娠40例中行开窗取胚术或病灶切除术25例，行输卵管切除术加子宫角部楔形切除15例。
宫角妊娠33例中在宫腹腔镜下宫角切开加病灶清除术14例，在超声引导下行刮宫术19例。
并均取活组织进行病理检查。
1.3 观察指标与评价标准 将所有超声诊断结果与手术病理结果进行对比分析，比较两种超声的诊断准确率；观察二维及三维阴道超声的声像图特征。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。
以P 由于子宫角部和输卵管间质部在解剖上位置相邻，发生妊娠时其临床症状近似，单靠临床症状鉴别非常困难，因此术前诊断主要还是依靠超声检查。
而阴道超声具有无创、省时、经济等优点，并且分辨率高，图像清晰，是腹部超声不能替代的，可作为宫角妊娠及输卵管间质部妊娠早期诊断的首选[11]。
本研究主要通过观察妊娠囊或肿块及其与宫腔的关系、内膜的完整性、妊娠囊的外侧肌壁的情况来鉴别诊断宫角妊娠及输卵管间质部妊娠，两者的超声鉴别点主要是：（1）前者与宫腔相通，有完整的子宫内膜包绕，而后者与宫腔不相通及无内膜包绕。
（2）一般输卵管间质部妊娠孕囊或包块与宫腔之间可见1～9 mm的间质线[12]。
（3）宫角妊娠的病灶周围有完整的肌层包绕；而输卵管间质部妊娠病灶靠近浆膜层，周围无肌层包绕或肌层不完整，厚度多小于5 mm或消失[13—14]。
在本研究中常规经阴道二维超声检查能显示纵切面和横切面，可以对宫底形态有一定的认识，能够相对清晰地显示包块边缘与子宫内膜是否相连接，相对准确测量包块周围肌组织的厚度[15]，但当遇到子宫前倾前屈或后倾后屈及子宫角部因妊娠灶膨隆而形态严重失常时难以全面、完整了解宫体及宫底情况，在诊断子宫内膜及周边肌壁层的关系上仍有一定局限性，且不能显示出子宫的冠状切面，所以相对来说诊断准确率较低，总诊断准确率仅为73.9%（54/73），误诊率稍高，与以往研究一致[16]。
而三维超声重建宫腔和病灶的立体图像，从多角度、多平面分析图像，尤其是可以通过其特有的子宫冠状面的三维成像直观地显示宫底外观形态及宫腔内部结构，能准确显示妊娠病灶的位置与宫腔的关系，判断二者是否相通及病灶周周肌壁情况，为准确判断妊娠病灶位置提供直观、可靠的依据，定位更加准确，弥补了二维超声的不足，大大提高了诊断的准确性[17]，总诊断准确率为91.7%（67/73）。
三维超声总准确率明显高于二维超声（P参考文献 [1] Mayer R B，Yaman C，Ebner T，et al.Ectopic pregnancies with unusual location and an angular pregnancy：report of eight cases[J].Wien Klin Wochenschr，2012，124（5—6）：193—197. [2]苏娜，戴晴，姜玉新，等.包块型子宫角妊娠超声诊断分析[J].中华医学超声杂志（电子版），2014，11（9）：749—754. [3]梁新，陈书文，高露露，等.经腹及经阴道超声对宫角妊娠的诊断与分析[J].中国医学影像技术，2012，28（3）：534—537. [4]陈双和，郑淼娟，张一清，等.经阴道三维超声冠状切面对子宫角、间质部妊娠的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志，2012，23（4）：281—283. [5]廖平川，郭雪桃，史小荣.孕早期间质部妊娠与宫角部妊娠超声表现特点与鉴别[J].中国超声医学杂志，2006，22（9）：709—711. [6]姚超华，唐以银，邱艳.经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值[J].西部医学，2011，23（5）：967—968. [7]蔡益婷，徐望明，程佳，等.宫角妊娠的早期超声诊断与生育需求下的处理[J].医学研究杂志，2012，41（1）：106—108. [8] Khan M I，Nyeer R，Laila R，et al.A ruptured cornual ectopic pregnancy at 17 weeks gestation：a case report[J].Birdem Medical Journal，2014，4（1）：50—51. [9]朱文英.腹腔镜治疗输卵管妊娠120例临床分析[J].中国微创外科杂志，2014，14（6）：570—571. [10]刘维琴，江敏，任婧婧，等.不同手术方式对输卵管妊娠术后再次妊娠的影响[J].中国内镜杂志，2014，20（8）：812—815. [11]李蒙森，石有振，郑瑜，等.经阴道三维超声联合断层超声显像技术在早期异位妊娠诊断中的应用[J].中华医学超声杂志（电子版），2015，12（2）：128—135. [12]鲁红，徐佩莲，宋伊丽.妇科超声检查[M].北京：人民军医出版社，2010：227. [13] Chandrasekhar C.Report of two cases of uterus didelphys and rare ectopic（corneal and cervical）pregnancies[J].Clin Imaging，2007，31（1）：57—61. [14]罗奕伦，熊奕，王慧芳，等.经阴道彩超对输卵管间质部妊娠诊断的临床价值[J].中国超声诊断杂志，2013，6（2）：115—117. [15]徐萍，朱小红.经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠鉴别诊断价值分析[J].中国医学创新，2011，8（34）：96—97. [16]高红莲，蒋荷娟.超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断及选择性治疗中的应用[J].海南医学，2013，24（2）：215—217. [17] Mohamed M，Morntaz M D，AIaa N，et al.Three—dimensional ultrasonography in the evaluation of the uterine cavity[J].MEFS Journal，2007，12（1）：41—46. [18]黄祝兰，林李梅，郑洪平，等.经阴道三维超声对输卵管间质部妊娠经和子宫角妊娠的诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志2014，12（2）：193—194. [19]杨贵岚，魏春英，罗友，等.经阴道超声检查在妊娠定位诊断中的临床价值[J].西部医学，2015，27（11）：1731—1733. [20]薛勤，吴群英.经阴道超声诊断输卵管切除术后同侧间质部妊娠1例[J].中国医学影像学杂志，2013，21（7）：560. （收稿日期：2017—08—09） （本文?辑：董悦）。