胆囊切除术后的胆囊床大出血的原因及预防
【摘要】 目的：探讨胆囊切除术后的胆囊床大出血的原因及预防。方法：回顾性分析1998年至2004年6例胆囊切除后胆囊床大出血的临床资料。结果：胆囊床出血4例、胆囊床肝实质损伤出血2例。结论：胆囊切除后胆囊床出血的预防重在操作仔细，止血严谨。
The Causes and Prevention of Massive Hemorrhage of Gallbladderbed after Cholecystectomy。
Abstract: Objective: To study the causes and prevention of massive hemorrhage of gallbladder bed after cholecystectomy. Method: We reviewed the datas of 6 cases massive hemorrhage of gallbladder bed after cholecystectomy from 1998 to 2004. Result: 4 of them were hemorrhage of gallbladder bed after operation. 2 of them were injuried in gallbladder bed liver nessasery parenchyma. Conclusion: It‘s nessary to hemostase carefully in order to prevent the hemorrhage of gallbladder bed after cholecystectomy.
Key words: Cholecystectomy; Massive hemorrhage; Causes。
胆囊切除术后，胆囊床活动性出血，需开腹止血的不多见，但是术后发生胆囊床活动性出血，处理不及时、不果断很可能危及病人的生命。将1998年2月至2004年6月，6例因胆囊切除术后，胆囊床出血再次进腹止血的病例作回顾性分析，以探讨胆囊切除后，发生胆囊床活动性出血的原因及预防措施。
1 临床资料。
男：4例，女：2例。年龄42～76岁，平均年龄52岁，3例为择期手术，其中2例为萎缩性胆囊炎、1例为慢性胆囊炎、胆囊结石。3例为急诊手术，均为慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。术前全面常规检查，包括凝血功能未见明显异常。6例病人均行胆囊切除术，2例萎缩性胆囊炎病人术中均有胆囊床出血，予以电凝烧灼止血，未见活动性出血后，常规关腹，未放置腹腔引流管，3例急诊手术病人手术顺利，术后winslow孔均被放置乳胶引流管一根，切口旁引出，术后均为常规处理。急诊手术3例病人术后6～8h左右，引流袋引出血性液体在400～600ml左右，立即进腹止血，进腹后见肝下较多凝血块予以清除，暴露肝、十二指肠韧带及胆囊床，见胆囊床呈博动性出血，出血点肝组织予以缝扎棉胶海棉堵塞等止血，冲洗腹腔，未再见活动性出血，winslow孔继续保留引流管，常规关腹，术后常规处理，引流管未再见明显血性液体引出，恢复良好，痊愈出院。3例择期手术病人术后10h左右出现心率加快，血压下降，面色苍白，加快输液后短时好转，生命体征仍不平稳，腹穿抽出少量不凝固性血液，考虑为胆囊切除术后，腹腔继发性出血，立即予以剖腹探查，腹腔出血量在800～1000ml左右，较多血凝块聚集肝下，清除积血后，2例萎缩性胆囊炎病人胆囊床肝组织损伤处活动性出血，其中1例为博动性出血，分别予以电凝烧灼，肝组织缝合止血、明胶海绵堵塞等处理，冲洗右上腹未再见明显出血，winslow孔置引流管，常规关腹，术后恢复顺利，未见腹腔出血，痊愈出院。
2 讨 论。
2.1.1 胆囊的供血动脉变异：临床上胆囊动脉多为一枝型，最常见的是从右肝动脉发出，约占80%，少数从左肝动脉发出，这种胆囊动脉都是经过胆囊三角进入胆囊，除了这种典型常见的胆囊动脉外，也有从胃十二指肠动脉、肝固有动脉及肠系膜上动脉发出的胆囊动脉，这种动脉往往在胆囊颈管部后叶腹膜近肝床部进入胆囊，因此在calot三角已经解部并切断胆囊动脉后仍应警惕从肝右动脉发出的以外胆囊动脉分支存在，不注意胆囊动脉这种变异，往往会造成意外出血，少数情况下胆囊动脉可达3～4支［1］。
2.1.2 迷走胆囊动脉的损伤出血：这种情况常常表现为循正常的解剖间隙分离时，遇到的一些管状或条索状结构，电刀或剪刀切断后呈射状出血，这种迷走血管比较细小，有时不易与纤维结缔组织区分，如果是电刀无意中切断，血管虽经烧灼但不充分，有时虽然术中不发生出血，但术后经充分补液、麻醉及手术应激反应消失后内脏血管压力回升，焦痂有脱落可能，而发生术后活动性出血。
2.1.3 肝损伤出血：胆囊切除术中造成肝脏损伤的原因常有①胆囊炎症反复发作，网膜与肝脏粘连，分离网膜粘连时，撕裂肝脏；②胆囊急性炎症期或胆囊张力过高，胆囊床解剖不清；③萎缩性胆囊炎及胆囊癌的病人往往没有正常的解剖间隙，切除过程中，电刀刺入肝实质，造成肝损伤出血。因此，手术中遇到这些类似的情况应避免过分深入肝实质，紧贴胆囊壁分离，宁可分破胆囊，甚至行胆囊大部分切除，而保留肝床上部分胆囊壁，以免造成肝实质的过度损伤。