带阔筋膜的股前外侧皮瓣移植在手背复合组织缺损中的应用:阔筋膜张肌皮瓣
[摘要] 目的 总结带阔筋膜的股前外侧皮瓣一期修复手背皮肤、肌腱缺损的临床应用。
方法 回顾2003年5月~2010年1月临床应用带阔筋膜的股前外侧皮瓣修复手背复合组织缺损13例,观察其成活率、外形和术后功能,运用临床评价标准进行评价,并结合相关文献,分析应用该复合组织瓣修复手背皮肤、肌腱缺损的临床价值。
结果 13例皮瓣全部成活,按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准,优2例,良5例,可5例,差1例。
结论 采用带阔筋膜的股前外侧皮瓣移植是一种修复手背皮肤、肌腱同时缺损的可靠手术方法。
[关键词] 阔筋膜;皮瓣;组织缺损 [中图分类号] R628[文献标识码] A[文章编号] 1673—9701(2010)14—154—02 Reconstruct Complex Tissue Defect of Back of Hand with Composite Anterolateral Thigh—Fascia Lata Flap Xu Shibao1Liu Jun2Wu Erdong1Wang Guoying1 1.Department of Orthopaedics,NO. 91 Center Hospital of People’s Liberation Army of China,Jiaozuo 454002,China;2.Department of Orthopaedics,People’s Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450000,China [Abstract] Objective To evaluate the clinical application of composite anterolateral thigh—fascia lata flap for reconstruction complex tissue defect of hand. Methods 13 cases were treated with composite anterolateral thigh—fascia lata flap between May 2003 and Juanary 2010. Review the rate of survive,appearance and function after operation,and evaluate with clinic standard. And assess the clinic evaluation of this flap combined with many literatures. Results The transplated flap survived in all cases. Only 1 case was difference in function according to total active move—ment. Conclusion It is an effective measure to reconstruct complex tissue defect of hand with composite anterolateral thigh—fascia lata flap. [Key words] Fascia lata;Flap;Tissue defect 我院自2003年5月~2010年1月临床应用带阔筋膜的股前外侧皮瓣移植修复手背复合组织缺损13例,取得较好疗效,现报道如下。
1资料与方法 1.1一般资料 本组病例男性8例,女性5例,年龄17~58岁,平均年龄32岁。
致伤原因:机器挤伤6例,车祸伤4例,碾压伤3例。
手背皮肤缺损面积5cm×6cm~12cm×14cm,肌腱缺损2~7条,肌腱缺损长度6~12cm,平均7.5cm。
合并掌骨外露3例,腕骨外露5例,均急诊手术。
所有病例均获得12~24个月随访,平均随访时间18个月。
1.2手术方法 手术均采用全身麻醉,受术区彻底清创,找出肌腱断端并标记,于前臂远端或鼻咽窝找出桡动静脉并标识,3例腕骨外露并腕关节不稳,于腕功能位用2枚克氏针交叉固定桡腕关节。
以髂前上棘与髌骨外缘连线中点为轴点,轴点与腹股沟中点连线为轴心血管体表投影线,根据手背皮肤缺损面积大小设计皮瓣,依次切取皮肤及皮下组织,显露至阔筋膜层,根据肌腱缺损后形成面的形状不同,切取的阔筋膜大小及形状无需与皮瓣一致,注意保护血管蒂。
将切取的皮瓣顺性放置于手背皮肤缺损区,将腕关节背伸35°~40°、掌指关节伸直0°位用3—0无损伤肌腱缝合线8字缝合法修复,在5倍显微镜下用8—0无损伤缝合线将桡动静脉与旋股外侧动脉降支动静脉分别吻合。
术后石膏保护位固定4~6周,抗生素、扩血管药物、抗凝药物应用1周。
术后皮瓣均显雍肿,三个月后皮瓣修整时自远端切开皮瓣,手术分开阔筋膜,保留的阔筋膜2倍宽于肌腱,呈烟卷状缝合阔筋膜,使其外形尽可能接近指伸肌腱,并切除多余部分,松解粘连的阔筋膜,术后早期行患指屈伸功能锻炼。
2结果 本组13例皮瓣全部成活,术后按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准[1],优2例,良5例,可5例,差1例。
术后皮瓣均显雍肿,3个月后皮瓣修整时自远端切开修整皮瓣,差1例于3个月后再次手术给予肌腱松解,术中发现阔筋膜条已肌腱化,其质地、断端愈合情况与自体肌腱相似。
皮瓣修整后外形好,感觉恢复至S2~S4级,大腿皮瓣供区均一期愈合。
3讨论 3.1手背复合组织缺损常规修复方法及特点 对于手背皮肤、肌腱复合组织缺损,常规修复方法有两种:(1)一期皮瓣修复,术后3个月二次手术肌腱移植。
该修复方式手术次数增多,对于多条肌腱缺损的病例,自体肌腱来源少,过多切取肌腱可造成供区不同程度功能障碍。
张世民等[2]认为,在一个供区切取的包含多种结构、特殊设计或经显微外科技术组合拼装的复合皮瓣,比选用在多个供区切取的多个独立的皮瓣,有很强的优势,基本上可以达到“缺什么,补什么”的治疗目的。
(2)带趾短伸肌足背皮瓣移植,可以一期修复皮肤及肌腱缺损,但对供区损伤大,肌腱缺损长度受限制,牺牲一条主干血管,供区植皮部分坏死或延迟愈合,操作复杂等缺点影响其应用。
翟建伟等[3]应用带阔筋膜张肌的股前外侧皮瓣治疗小腿后侧组织及跟腱缺损,用阔筋膜代替跟腱组织取得良好效果,证明了自体阔筋膜移植修复肌腱缺损的可行性。
3.2带阔筋膜股前外侧皮瓣应用解剖 许亚军[4]等对600多例股前外侧皮瓣血管蒂统计,发现以旋股外侧动脉降支为蒂者的比例近87.2%,以横支或高位皮支为蒂者接近6.1%,横支降支共同为蒂者1.1%,以内侧支为蒂及膝动脉为蒂包括放弃病例仅占4.06%。
大腿阔筋膜皮肤血供有肌皮动脉、肌间隙皮动脉、直接皮动脉三种皮血管类型。
旋股外侧动脉降支至股外侧的皮动脉主要为肌皮动脉穿支(59.8%)和肌间隙皮动脉(40.6%)[5],肌皮动脉穿支穿过股外侧肌浅出;肌间隙皮动脉行于肌肉之间的疏松结缔组织内,下行一段距离浅出至阔筋膜。
在阔筋膜和深筋膜形成丰富的血管网,首先营养阔筋膜张肌和其上的深筋膜,然后再发出分支供给股前外侧皮肤。
因此利用旋股外侧动脉降支的肌皮动脉穿支或肌间隙皮支为血供的阔筋膜股前外侧复合瓣,具有解剖标志清楚、血管蒂长、口径粗、解剖变异少以及切取容易和供区较隐蔽等优点,且对供区损伤较小,是股部较为理想的皮瓣供区。
本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文 3.3阔筋膜移植的优越性 阔筋膜移植有众多优点:形态学上,阔筋膜移植有长度及宽度保证;组织学上,阔筋膜腱为致密结缔组织,与腱性组织特性相似,稳定性好;在生理功能方面,阔筋膜在阔筋膜张肌作用下紧张髂胫束,参与膝关节外旋活动,切取后对下肢正常功能影响不大[6],而且股前外侧皮瓣与阔筋膜同时切取,一个供区同时解决皮肤、肌腱缺损,不再增加手术创伤;移植的腱性组织为带有血供的自体组织,增加了其抗感染能力,减少局部组织反应和肌腱粘连机会;术中切取阔筋时均带有完整的腱周膜组织,比起传统的自体、异体肌腱移植,降低了肌腱粘连风险;二次手术时再将其分开,缝合成烟卷状,尽可能恢复原有解剖形态;取材丰富,病人花费少。
3.4手术操作要点及注意事项 该治疗方式对手术及术后康复均有较高要求,其关键点在于:(1)皮瓣切取时避免损伤皮穿支,阔筋膜周缘与皮瓣要缝合固定,防止局部分离,影响皮瓣、阔筋膜供血;(2)伴有骨外露时尽可能避免阔筋膜直接与外露骨质接触,可先将周围软组织拉拢覆盖外露骨质,以减少肌腱粘连;(3)注意调整好肌腱张力,肌腱张力过大,后期康复受影响,若肌腱张力小,后期患指伸指功能欠佳;(4)术后康复治疗,早期石膏固定4~6周,结合理疗,有利于消除肿胀和减轻疼痛,刺激肌腱创面的成熟,促进新生纤维尽早排列、塑形,为肢体功能恢复打下良好的基础。
本研究结果显示,应用带阔筋膜的股前外侧皮瓣修复手背皮肤、肌腱缺损,能有效覆盖创面和重建伸指和伸腕肌腱,通过二期阔筋膜和皮瓣修整后能获得较好功能和外形,对供区功能无明显影响,是临床上较好的修复手背皮肤、肌腱缺损的一种方式。
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