鼻内镜下额窦开放术径路选择对慢性额窦炎治疗效果的影响
【摘要】 目的：观察通过两种不同手术径路的选择对鼻内镜额窦开放术治疗慢性额窦炎临床疗效的影响，探讨额窦开放术的最佳路径，以期为临床治疗提供依据。
方法：选择笔者所在医院耳鼻喉科慢性额窦炎住院患者64例（102侧），按CT扫描结果分为对照组（行钩突径路额窦开放术）和观察组（行鼻丘径路额窦开放术）。
术后观察两组患者临床症状及疗效，术后6个月观察患者复发情况。
结果：观察组总有效率为93.75%，对照组为90.74%，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组复发5侧（10.42%），对照组复发7侧（12.96%），两组患者术后6个月复发情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：鼻丘径路及钩突径路下的鼻内镜额窦开放术治疗额窦炎均具有良好的疗效，对术前CT提示鼻丘气化良好的患者可优先考虑选择鼻丘径路进行手术。
毕业论文网 【关键词】 鼻内镜额窦开放术； 鼻丘径路； 钩突径路； 额窦炎ki.cfmr.2017.28.064 文献标识码 B 文章编号 1674—6805（2017）28—0123—02 慢性额窦炎是指急性额窦炎未及时处理或治疗不当，发作30 d后仍有炎症存在者，是耳鼻咽喉科临床工作中较为常见的疾病之一[1]。
慢性额窦炎急性发作时，可出现患侧头痛，眼眶、前额等处闷胀，严重时引起视力下降，影响患者睡眠，给患者的生活、工作带来一定的消极影响，因此受到广大医务人员的关注[2]。
目前，对于慢性额窦炎的治疗分为非手术治疗与手术治疗两种，其中非手术治疗以药物治疗为主，安全性高，对于早期、轻症患者有一定的疗效，但对于其他患者疗效并不显著。
手术治疗分为鼻外手术、额窦鼻内手术等，鼻外手术由于创伤较大、影响美观、住院时间较长等不足遭到患者质疑。
影像学三维重建技术的提高和鼻内镜手术器械的发展，对鼻内镜下额窦解剖有了新的认识，创伤小、疗效好的鼻内镜微创治疗逐渐得到患者的认可[3]。
鼻内镜微创治疗的关键在于建立有效的额窦引流通道，但由于额窦开口复杂多变，自然口大小不一，引流通道狭窄且长，额气房种类多，与前颅底、眶纸板等重要结构相邻，对操作要求高，慢性炎症造成的额窦口黏膜水肿、自然口闭塞，炎症可加重局部出血使手术视野差，一旦手术不当容易发生严重并发症，甚至导致手术的失败[4]。
因此，选择适合的鼻内镜下额窦开放术路径对手术的成功及疗效有着积极的意义。
本研究通过对鼻内镜下钩突路径与鼻丘路径两种手术方式比较，寻求鼻内镜下额窦开放的最佳路径，更好地指导临床工作。
1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2015年2月—2016年10月耳鼻喉科慢性额窦炎住院患者64例（102侧）为研究对象，其中伴鼻息肉32例，伴其他鼻窦炎42例，伴鼻中隔偏曲18例，入选患者术前同时经鼻内镜检查和鼻窦三维CT明确诊断。
按CT检查结果分为观察组（鼻丘气房大）和对照组（鼻丘气房小，钩突走行及上附着点明确），观察组30例（48侧），对照组34例（54侧）。
观察组中男18例，女12例；年龄24～68岁，平均（35.8±11.2）岁；平均病程（9.4±4.8）年。
对照组中男20例，女14例；年龄25～65岁，平均（36.3±10.4）岁；平均病程（8.9±5.2）年。
纳入标准：经CT扫描，额窦口解剖异常且被病变堵塞者；出现头痛、不同程度的流脓鼻涕，鼻塞、嗅觉功能减退等临床症状者；未进行鼻腔手术者[5]。
排除?俗迹憾铖嘉捶⒂?或发育不全者；由肿瘤等其他疾病引发额窦炎者。
两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
患者及家属均知情同意。
1.2 方法 术前7～10 d口服抗生素类药物治疗，手术过程中，所有患者均采取平卧头下垫枕体位，根据患者身体及经济情况选择不同的麻醉方式。
鼻丘径路手术：在0°鼻内镜下剥离支切除钩突头端，在中鼻甲前端与鼻腔外侧壁交角处向上开放鼻丘气房前壁，进入鼻丘，切除其顶壁及内侧壁，用弯头吸引器或探针探查额隐窝引流通道，开放额窦，部分额窦口暴露不佳者可换30°鼻内窥操作；若鼻丘气房上方还有额气房或阻塞额窦引流的其他病变，则需要进一步向上寻找并扩大额窦的引流通路[6]。
钩突径路手术：在0°镜下切除钩突下2/3后，改为70°鼻内镜下操作，根据术前CT扫描情况判断钩突上端附着与眼眶、颅底、中鼻甲的关系；临床常见钩突上端附着眶纸板，此时在钩突后外侧与筛泡之间的上方寻找终末气房，切除终末气房前后壁以显露额隐窝，向上切除打开额窦的引流通道；钩突上端附于中鼻甲或颅底相对少见，此情况在筛漏斗上端与钩突上端外侧寻找并扩大额隐窝引流通道[7]。
所有患者在额窦开放后，开放前组筛窦，术后应用常规药物2～3 d，局部使用鼻用糖皮质激素（3～6个月）、生理盐水鼻腔冲洗（2～3个月）等治疗。
术后给予抗生素以预防感染，鼻腔进行换药冲洗，常规鼻内镜定期复查，清理额隐窝周围干痂、渗出物及水肿囊泡等。
1.3 观察指标 术后6个月内对患者进行随访，观察两组患者治疗后的临床疗效及患者病情复发情况。
临床疗效评定：（1）显效，患者临床症状控制有效，经鼻内镜检查额窦引流口>0.5 cm，CT检查鼻腔内结构清晰，未发现黏膜增厚及浓性分泌物；（2）有效，患者无明显不适感，临床症状明显减轻，经鼻内镜检查额窦引流口0.2～0.5 cm，CT检查发现黏膜有增厚及少量脓性分泌物；（3）无效，患者临床症状未得到改善，有明显不适感，内镜检查额窦引流口针孔状缩窄或膜闭，CT显示鼻腔黏膜肥厚或者有鼻息肉，伴有脓性分泌物。
总有效率=显效率+有效率[8]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P 2 结果 2.1 术后6个月两组患者临床疗效比较 手术治疗后，观察组总有效率为93.75%，其中显效38侧（79.17%），有效7侧（14.58%），无效3侧（6.25%）；对照组总有效率为90.74%，其中显效43侧（79.63%），显效6侧（11.11%），无效5侧（9.26%）；观察组与对照组总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 术后6个月两组患者复发情况比较 术后6个月，观察组复发5侧（10.42%），其中鼻腔粘连2侧，眶周青紫3侧。
对照组复发7侧（12.96%），其中鼻泪管口损伤2侧，鼻腔粘连3侧，眶周青紫2侧；两组患者术后6个月复发情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论 慢性额窦炎是多种炎症性介质与细胞因子参与的炎症反应，治疗的主要目的是将病灶全部清除，以使额窦引流通畅、额窦内黏膜恢复正常，目前治疗方式以鼻内镜下额窦手术治疗为主[9]。
传统的鼻外径路额窦手术瘢痕影响美观，损伤大，恢复时间长，随着鼻内镜技术的发展，逐渐取代了传统的根治性破坏手术[10]。
鼻内镜额窦开放术通过清除前组和中组筛窦病变，使患者各鼻窦开口气流和引流通畅，消除额窦内炎症反应，其中辨认及建立合理的额窦引流通道是额窦手术成功的关键。
通常情况下，额窦引流通道被认为是一个沙漏状的结构，由上部的额漏斗、腰部的额窦口及底部的额隐窝组成[11]。
额隐窝是一个三维空间，其大小取决于周围结构的解剖变异及气房的发育情况。
额隐窝周围气房种类多，且与眶纸板、前颅底、筛前动脉管等重要结构毗邻，解剖复杂及术中视野有限，手术操作空间狭窄，手术的难度和风险对初学者和基层医院医生较大。
因此，术前CT判断额隐窝各气房位置、类型及气化程度，根据患者的实际情况，个体化选择合适的径路进行额窦口引流，对手术的成功及避免并发症、术后复发有着重要的意义。
本研究结果显示，术前通过CT检查对患者鼻道阻塞原因进行详细分析，选用鼻丘及钩突两种额窦开放径路进行手术，术后6个月进行随访，行鼻丘径路手术的观察组显效38侧，有效7侧，无效3侧，总有效率为93.75%；行钩突径路手术的对照组显效43侧，显效6侧，无效5侧，总有效率为90.74%，两组总有效率无明显差异（P>0.05），说明该两种鼻内镜径路手术疗效相当，均能够很好的开放额窦口。
同时研究发现，观察组复发率为10.42%，对照组复发率为12.96%，两组患者术后6个月复发情况无明显差异（P>0.05），说明两种径路手术远期术后复发率相当。
郭亮[12]研究指出，根据额窦炎患者不同鼻额区域影像解剖学特征，进行个体化评估，选择合适的手术径路，可有效的指导手术操作，提高手术效果，降低术后并发症的发生。
综上所述，在临床手术设计时，医生需通过CT扫描判断额隐窝解剖，仔细分析鼻窦CT检查重建图像，准确采取合适额窦引流方式。
在CT扫描中，钩突所在位置最为突出，是鼻内镜下额窦开放术中最早的手术径路，钩突上端不同的附着点的位置决定了额窦开口引流的方向，可沿钩突向前上方寻找额窦口；鼻丘气房也是常导致额隐窝阻塞的主要气房之一，位于筛窦气房最前端，出现率大且位置固定等特点使鼻丘气房成为额窦手术的重要径路，可由鼻丘气房略向后上寻找额窦口。
术前医生可结合CT及鼻内镜检查对鼻丘气房气化的程度及钩突上端附着的位置进行综合评价，根据评价结果选择适合的手术径路：当鼻丘气房气化不明显，钩突上端附着在颅底或中鼻甲时选择钩突径路；当丘气房明显气化且钩突附着处在纸样板时，选择鼻丘径路。
由于鼻丘路径手术术野较佳，鼻丘气房发育良好的患者可优先考虑选择此径路进行手术。
罗伟等[13]报道指出，鼻丘?铰范铖伎?放术操作要点易掌握，术野相对清晰，在0°或30°鼻内镜下操作，相对简单，可准确、彻底除去额窦引流的妨碍因素，手术效果良好且能够避免并发症的发生，缺点是额窦口暴露相对差，医生需根据患者的实际情况具体分析，必要时可将两种手术径路同时使用，达到减少手术创伤和并发症、提高手术效果的目的。
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