经胸冠状动脉血流储备测定以及对PCI术的评价
【关键词】 心脏病。
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它的诊断主要依靠冠状动脉造影，根据冠状动脉造影所见,以百分数计算的直径狭窄来描述冠状动脉狭窄的程度。这种方法存在一定的局限性［1，2］,因为它不能反映冠状动脉的弥漫性病变、偏心性狭窄、狭窄范围以及绝对横截面面积,也不能了解冠状动脉的血流量及血流储备［3，4］。随着各种先进诊疗技术的广泛应用,近年来许多学者都在研究测定冠状动脉血流储备的方法及其临床意义。测定CFR的方法分为有创性和无创性两类,前者包括冠脉内多普勒导管和导丝技术、右心导管测定冠状窦血流等;后者包括正电子断层显像(PET)、磁共振(MRI)、超声心动图等。本文着重讨论冠脉血流储备的概念及其经胸冠状动脉血流储备超声测定方法及其对PCI术的评价和临床应用价值。
1 冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）。
1.1 CFR的概念 心脏是完全依赖需氧代谢的器官,心肌细胞摄取氧的能力很强,休息时可摄取流经心肌血流中氧含量的75%~85%,当各种应激使心肌需氧量增加时,只能通过增加冠脉血流来增加供氧。静息时,左心室血流约为80~100ml/(min・100g)左心室,剧烈运动时上升达400~500ml/(min・100g)左心室，这一增加的血流即为冠脉血流储备。
1.2 CFR的正常范围 关于冠脉血流储备的正常值,由于不同的研究者采用的研究方法不同,正常值也各不相同,同时CFR的影响因素较多,很难得到真正正常人的冠脉造影和血流速度测定的结果,一般认为正常CFR的大致范围为3~6［5］。
1.3 CFR变化的影响因素 CFR是在一定的冠脉灌注压下,冠脉最大血流量和静息血流量之间的比例。当冠脉灌注压、静息血流量和冠脉阻力任一因素发生变化时,都会导致CFR发生变化。由于冠脉血流主要与心肌氧耗呈线性关系,因此在测定CFR时,应尽量使决定心肌氧耗的因素,如心率、心肌收缩性和室壁张力保持相对稳定,使冠脉最大充血相和静态相的流量比值具有可比性。在一些诸如心肌梗死、糖尿病、长期高血压及心肌肥厚患者,由于存在明显微循环的异常,可影响CFR绝对值对心外膜冠脉狭窄病变的评估，此时测定相对CFR即病变血管CFR与同侧造影正常的参照血管CFR的比值,可正确评价单支冠脉血管狭窄的生理功能严重度［6］。
1.4 无创性超声评估CFR的常用指标。
1.4.1 冠脉血流速度储备(coronary flow velocity reserve;CVR) CVR即冠脉最大充血反应时冠脉峰值流速与静息时冠脉峰值流速的比值。动物实验和临床研究已证实冠脉血流速度和血流量二者呈线性关系,CVR可以反映CFR,即用血流速度储备来反映血流量储备。
1.4.2 冠脉血流速度储备分数(fractional cotronary flow velocity reserve;FCVR) FCVR即狭窄血管远端与非狭窄血管CVR的比值。这一指标是基于相对血流储备的概念提出的,适用于单支或双支冠脉病变的测定,对于三支血管病变及弥漫性冠脉微循环病变不适用。由于心外膜冠状动脉狭窄和微循环同时影响CVR,因此用CVR值无法准确评估心外膜冠脉狭窄。考虑到影响微循环的因素对整个心脏的影响是相似的,三支主要冠脉在无狭窄病变时的CVR大致相同［7］，因此通过靶血管与对照血管血流储备的比较,消除微循环的影响,则可将靶血管的CVR减低归因于该支心外膜冠脉的狭窄。
1.5.1 冠状动脉最大扩张 测定CFR的基础是诱发冠脉血管的充分扩张。目前，临床上常用药物来引发冠脉阻力血管的最大扩张,主要有以下3种方法：(1)静脉注射潘生丁通过抑制腺苷的灭活和再摄取，使血中腺苷浓度升高，从而引起冠状小动脉扩张。常用剂量为0.56mg/kg,静脉内4min注入。(2)冠脉内注射罂粟碱:该药为强磷酸二酯酶抑制剂,使组织内环磷酸腺苷(cAMP)含量增高,导致血管平滑肌松弛和冠状动脉充分扩张,临床应用较多。Wilson等［8］认为罂粟碱是一种“理想的冠脉扩张剂”,其产生冠脉最大充血时间＜30s,作用时间＜3min,标准剂量为8~12mg,可使冠状动脉血流量最大增加3~6倍。(3)腺苷：为生理性血管扩张剂,左冠脉20~40μg,右冠脉15~30μg推注可迅速起效,充血相维持5~15s,由于腺苷的半衰期极短(2~10s),常不能达到稳定状态,静脉应用可弥补,常用剂量0.14~0.16mg/(kg・min)。
1.5.2 经食管超声多普勒法 该法是将超声多普勒探头送入食管内,超声波束避开肺脏组织仅透过食管壁,可清楚显示冠状动脉开口及分支3~4cm内的血流。通过测定冠状动脉近端最大充血时血流速度和静息时或平均舒张期血流速度之比计算CFR。Gadallah等［9］的研究显示经食管超声多普勒与冠脉内多普勒超声法比较,二者相关性良好。
1.6 经胸超声测定CFR的几个问题 由于影响CFR的因素很多,目前尚缺乏标准的诊断程序以及技术的局限,因此在用经胸超声测定CFR,评价冠脉血流的病理生理改变,进行诊断及临床评估时需考虑以下几个问题：(1)经胸超声测定CFR多用速度储备代替血流量储备,忽略了冠脉管径的微小变化,可能会低估了真实的CFR值。(2)在测定冠脉流速时,常需要使用不同的多普勒角度校正,因此不能比较血流速度的绝对值,在CFR减低时,无法确切评价其原因是基础血流量增加,还是最大冠脉血流降低,或二者兼而有之。(3)在测量冠脉流速时,测量部位对评价损伤血管的血流动力学有重要意义。研究认为,在狭窄近端所测的血流速度及储备并不能预测冠脉狭窄远端的灌注情况,所以用远端血流速度及储备评价狭窄血管的血流动力学更加准确。由于经胸冠脉血流显像技术较易显示远端冠脉血流,因此比其他技术更具优势。(4)目前，对超声测定CFR的正常值范围尚存争议,虽然多数学者把CFR＞3作为无冠脉狭窄及微血管病变的界线［10］,而把CFR＜2作为判断冠脉狭窄＞75%的临界点［11，12］,但由于影响CFR的因素很多,在诠释CFR的临床意义时要考虑年龄、微血管病变、弥漫性冠脉粥样硬化、侧支循环等对CFR的影响,并与冠脉造影或血管内超声相结合进行综合判断。
1.7 经胸超声测定CFR的临床应用潜力 经胸超声测定CFR在临床应用中具有以下潜力:（1）通过认识冠脉血流的生理调控,探讨各种生理、病理因素对冠脉血流储备的影响。（2）从血流动力学意义上评价冠脉狭窄的严重程度。（3）可以为心肌微血管病变(如X综合征)提供诊断依据。Ｘ综合征为冠脉微血管内皮功能受损导致血管舒缩反应障碍和冠脉血流储备下降。约10%胸痛而无心外膜冠状动脉狭窄的患者冠脉微血管病变严重,其CVR降低。（4）可作为心脏介入性治疗前病例筛选、术后疗效评估的重要指标。