寰枢椎后路经关节螺钉内固定钉道与椎动脉的解剖学关系研究

作者：蔡贤华，江斌，陈庄洪，黄继峰，徐峰， 黄卫兵，刘曦明，王华松。

【摘要】 ［目的］探讨寰枢椎后路经关节螺钉内固定术钉道的安全性。［方法］（1）在30套国人干燥寰枢椎标本上测量相关的解剖参数；（2）在6具国人尸体标本上行寰枢椎后路经关节螺钉内固定术，术后行X线及CT检查，观察椎动脉与钉道的解剖学关系。［结果］干燥标本上枢椎上关节面下椎动脉沟深（5.86±1.45）mm；15侧椎动脉沟延伸到枢椎上关节面下内侧1/3，达中1/3和外1/3者分别为36、9侧，其理想钉道内倾角分别为（26.4±3.44）°、（16.1±2.44）°和（15.1±2.24）°。CT图像上测得钉道与椎动脉最小距离位于枢椎椎动脉沟顶点2.75～5.78 mm。［结论］枢椎椎动脉沟的位置决定钉道的角度，在枢椎上关节面下钉道与椎动脉关系最为密切，但两者之间仍有一定的安全范围。

【关键词】 寰枢关节； 后路； 经关节螺钉内固定； 椎动脉； 解剖学。

Abstract: ［Objective］To study the screw trajectory in the posterior atalanto—axial transarticular screw fixation. ［Methods］（1）The anatomical parameters related to the screw fixation were measured on 30 paired dry atlantoaxial specimens；（2）The X ray and CT scan were taken after C1、2 was fixed by posterior transarticular screws on 6 cadavers .These iterms were used to explore the anatomical relation of the vertebral artery and the screw trajectory in the posterior C1、2 fixation.［Results］The depth of the vertebral artery groove on the inferior surface of the superior facet of the axial was(5.86 1.45)mm; the vertebral artery groove extented the superior facet up to its medial third in 15 sides , up to the middle third and its lateral third respective in 35 and 9 sides,and the ideal screw trajectory medial angle of these specimens were(26.4±3.44)°,(16.1±2.44)°,(15.1±2.24)° respectively。The shortest distance between the vertebral artery and the screw trajectory lied in the topmost point of the vertebral artery groove of the axial on CT images ,and the interval was（ 2.75～5.78）mm.［Conclusion］The position of vertebral artery groove of the axial is the key to decide the angle of the screw trajectory.The shortest interval between screw trajectory and vertebral artery, safe for posterior atalanto—axial transarticular screw fixation, locates on the inferior surface of the superior facet of the axial.

Key words：atlanto—axial joint； posterior approach; transarticular screw fixation; vertebral artery; atatomy。

寰枢椎后路经关节螺钉内固定术是治疗寰枢椎不稳较为理想的手术方法［1］，椎动脉损伤是其最严重的并发症之一，但钉道与椎动脉的解剖学关系尚缺乏专题研究。有鉴于此，作者通过对成人干燥寰枢椎标本进行测量，并在尸体标本上行寰枢椎后路经关节螺钉内固定术，研究钉道与椎动脉的解剖学关系，以评估寰枢椎后路经关节螺钉内固定术的安全性。

1 材料和方法。

1.1 标本 国人30套成人干燥配套寰枢椎标本，外观上排除破损与畸形，不分性别及种族、年龄。6具成人尸体标本，均死于急性失血，X线检查无骨性异常，每个标本由枕骨髁基底（C0～C6）组成，剔除颈后附着部分肌肉，保留韧带及关节囊的完整。

1.2 工具 干燥标本的线性测量用精度为0.01 mm的国产电子游标卡尺，角度测量用普通国产量角器，精度为0.5°。尸体标本术后X线片及CT片上的角度及长度测量均用电子尺软件测量，角度精确到0.1°，长度精确到0.1 mm。

1.3 干燥标本测量指标 钉道内倾角、枢椎椎弓根宽度、椎动脉沟顶点至枢椎上关节面内缘距离（图1）及枢椎侧块内侧高度、枢椎上关节面下椎动脉沟深度、钉道的上倾角（图2）。

1.4 尸体标本手术模拟与影像学测量 以双侧枢椎下关节突下缘正中为进钉点，瞄准寰椎前结节，分别向寰椎侧块拧入长度合适的空心螺钉，模拟行寰枢椎后路经关节螺钉内固定术。术后分别行X线片及CT平扫加三维重建检查，以电子尺测量软件测量钉道的角度（图3、4）及不同层面上钉道与椎动脉的距离（图5、6）。

1.5 数据处理 用SPSS 13.0软件对测量数据进行分析，测量指标用均数±标准差（x—±s）表示。同一标本左、右两侧相应参数采用配对t检验进行统计处理。多个样本均数间采用One—way ANOVA方差分析和SNK法进行分析比较。统计检验标准的显著性设在α＝0.05。 图11.椎动脉沟达关节面中、外1/3时钉道内倾角（螺钉的纵轴与矢状面的夹角）；2.椎动脉沟达关节面内1/3时钉道内倾角；3.椎弓根宽度（在枢椎横突孔处椎弓根中上段测量椎弓根宽度）；4.椎动脉顶点到关节面内缘距离 图21.枢椎侧块内侧高度（枢椎上关节面与椎动脉沟顶点的距离）；2.椎动脉沟深度（枢椎横突孔下缘与椎动脉沟顶点的距离）；3.螺钉的上倾角（螺钉的纵轴与水平面的夹角） 图3钉道内倾角的测量方法 图4钉道上倾角的测量方法 图5横断面CT显示椎动脉与螺钉的距离 图6矢状面CT显示椎动脉顶点与钉道的距离。

2 结果。

2.1 寰枢椎标本相关参数测量：结果见表1。在30套（60侧）标本中，枢椎椎弓根宽度＜4.5 mm 9侧（15%），其中左侧6例（10%），右侧3例（5%），左、右两侧数据无显著性差异（P＞0.05），故合并处理。表1 寰枢椎相关参数测量结果x—±s（min～max）项 目左 侧右 侧双 侧枢椎椎弓根高度（mm）8.52±1.17（6.45～11.06）8.47±1.03（6.01～10.75）8.49±1.10（6.01～11.06）枢椎椎弓根宽度（mm）6.16±1.85（3.06～8.61）5.47±1.65(3.10～9.40)5.81±1.75（3.06～9.40）枢椎椎动脉沟深度（mm）6.08±1.42(4.00～9.30)5.64±1.48(1.05～8.39)5.86±1.45（1.05～9.30）枢椎侧块内侧高度（mm）3.75±1.16(1.53～5.96)3.67±1.23(1.05～5.96)3.71±1.19(1.05～5.96)）钉道上倾角（°）45.3±2.6（35.0～56.0）43.8±2.5（37.5～56.5）44.6±2.5（35.0～56.5）2.2 枢椎上关节面下椎动脉沟不同范围的距离与角度测量：结果见表2。在枢椎上关节面下，椎动脉沟达到上关节面内1/3者15侧（25%），中1/3者36侧（60%），外1/3者9侧（15%）。椎动脉沟达到上关节面内侧1/3者，其钉道内倾角较中1/3、外1/3者大，其差异具有显著性（P＜0.05），达中1/3和外1/3者，钉道内倾角无明显差异（P＞0.05）。椎动脉沟顶点距关节面內缘距离三组相互比较均有显著性差异，小于4.5 mm者2侧，均在内1/3组。表2 枢椎上关节面下椎动脉沟不同范围的相关测量。

2.3 模拟手术标本影像学测量：6具（12侧）标本中，其椎动脉沟达关节面内1/3、中1/3、外1/3的各有1侧、8侧、3侧；模拟手术标本钉道内倾角（12.5±0.85）°，钉道上倾角（50.5±2.88）°；模拟手术标本钉道与椎动脉的距离测量结果见表3。不同层面钉道与椎动脉的距离不同，在枢椎横突孔上、下缘及椎动脉沟顶点处，钉道与椎动脉的距离较小，但后者最小2.78～5.78 mm。 表3 模拟手术标本钉道与椎动脉的距离测量：x—±s（min～max）平 面（mm）左 侧右 侧双 侧枢椎横突孔下缘4.02±1.06(2.98～5.87)3.89±1.01(2.99～5.76)4.01±1.00(2.98～5.87)枢椎横突孔上缘3.89±1.08(2.80～5.80)3.80±0.89(2.85～5.38)3.84±0.95(2.80～5.80)寰椎横突孔8.30±1.06(6.87～9.68)8.04±0.94(6.72～9.11)8.16±0.96(6.72～9.68)寰椎出钉处11.92±0.82(10.98～13.22)11.89±0.99(10.75～13.18)11.91±0.86(10.75～13.22)椎动脉沟顶点处3.60±0.95(2.78～5.22)3.80±1.07(2.80～5.78)3.70±0.97(2.78～5.78)。