食管癌切除术预防吻合口狭窄的术式研究
[摘要]目的：探讨食管癌切除术中预防吻合口狭窄的术式和临床效果。
方法：将接受食管癌切除术120例病人分为两组，治疗组60例施行改良胃食管吻合术，对照组采用传统的方法，胃食管单纯吻合法。
结果：治疗组60例病人术后随访3～24个月，通过食道吞钡摄片或胃镜检查，提示无吻合口狭窄。
对照组60例术后随访3～24个月，通过胃镜或食道吞钡摄片证实15例有不同程度的吻合口狭窄。
结论：改良胃食管吻合术有降低食管癌切除术后吻合口狭窄发生率的优点。
[关键词]食管癌切除术；吻合口狭窄；手术方式 食管癌术后吻合口狭窄在临床中较常出现，病人会有不同程度的吞咽困难，从而影响正常生活，影响健康的恢复。
我院从2003年1月～2006年1月，采用改良胃食管吻合术，用以防止食管癌术后吻合口狭窄，获得明显疗效，报道如下： 1资料与方法 1.1临床资料 本组食管癌切除术120例病人，男72例，女48例。
年龄48～75岁，平均63.3岁。
其中食管中段癌86例，下段癌34例。
随机将120例病人分为两组，其中治疗组60例行改良胃食管吻合术，对照组60例行单纯胃食管吻合术，所有病例均以手工缝合完成吻合。
1.2手术方法 改良胃食管吻合术：常规游离食管、胃，进行食管与胃吻合，在胃的“最高点”前壁与食管近侧断端进行端侧吻合，先用细丝线将距食管断端约1.0～1.5cm的后壁肌层与胃底后壁浆肌层作一层褥式缝合，一般缝3针，将两侧的缝线留作牵引，距该缝线1.0～1.5cm的胃壁作一长3.5～4.5cm的切口或作直径约3～3.5cm胃壁圆形切口，胃壁黏膜下血管用细丝线缝合止血，“鱼嘴状”切断食管，将食管胃后壁全层吻合用细丝线作间断内翻缝合，线结扎在吻合口内。
前壁缝合仍以丝线内翻缝合法完成，但进针方式应是：外→里→里→外，线结扎在管腔外。
再用胃前壁的浆肌层和食管纤维肌层做前壁外层的间断缝合3～4针，以加固吻合口促进其尽快浆膜化［1］。
手术注意事项：切断食管时尽量作“鱼嘴状”切断食管，目的在于增加食管断端的口径；胃切口的大小一定要大于食管的管径；胃食管的缝合要点是：规范操作、缝合密度均匀、全部采用间断缝合；吻合完毕要保障吻合口无张力，首先应将胃充分游离。
2结果 治疗组60例病人仅1例术后进食有轻微的吞咽梗阻感，随访3～24个月，经食道吞钡摄片或胃镜检查，提示无吻合口狭窄。
对照组60例术后有14例早期不同程度的吞咽困难的症状，随访3～24个月，通过胃镜或食道吞钡摄片证实15例有吻合口狭窄。
3讨论 食管癌术后吻合口狭窄在临床中较常出现，病人会有不同程度的吞咽困难，从而影响正常生活，影响健康的恢复。
发生吻合口狭窄常见的原因有：①吻合方式的局限性，常用的包埋式食管胃吻合术使组织内翻过多、过密；传统吻合要求胃切口口径与食管一致，而消化道吻合后，一般吻合口径要缩窄约25%～30%［2］。
②吻合技术缺陷，包括食管胃吻合时黏膜对拢不全或进针过深组织翻入过多、吻合口缝合时进针拨针过重以及结扎过紧造成组织的损伤、缝合食管及胃时缝针间距不当等。
③组织愈合力差，不良缝线过多过密、食管游离过长、吻合口张力过大、局部感染等。
④缝合方式应用不当，常见是将褥式缝合应用于此，增加了对吻合口的收缩作用。
⑤吻合部位的限制，食管癌发生在食管中1/3居多占50%，上段占20%，下段占30%，食管癌在发病特点上有多原癌的特点，所以多主张食管癌手术切除食管的范围应距肿瘤10cm以上，也就是大多数的食管癌需行颈部吻合术，从而增加了吻合口狭窄发生率［3］。
改良胃食管吻合法在食管癌切除术中预防吻合口狭窄，主要从下列几方面得到体现：①有扩张食管的作用。
食管口径小于胃侧的口径时，食管口径必须向外扩张，才能适应胃侧的大口径，迫使吻合处食管口呈“喇叭状”，在触扪检查吻合口时能感觉到，同时在后壁缝合完成后也可见这种现象，继续完成吻合至3/4左右时可见这种现象将更明显。
②食管“鱼嘴状”的处理。
③缝合方式的改进。
包括进针方式的改变和间断缝合方法的应用，吻合口前壁，采用外→里→里→外进针的缝合方式，避免了内翻缝合时对吻合口的收缩作用，为吻合口的扩大起到了非常好的作用，同时间断缝合各层，避免了连续缝合所引起的收紧和缩小吻合口的作用。
④中点对分法缝合技巧的应用。
此技巧应用于后壁吻合口的缝合，避免了内翻缝合不当所致吻合口被内收的作用。
⑤一层缝合法的合理应用。
优点在于不需太长游离食管，有利于更好地保护食管的血供，促进吻合口的愈合，同时一层吻合时内翻组织减少，使得吻合口更宽敞，特别适用于颈部胃食管吻合［4］。