桃仁承气汤在治疗粘连性肠梗阻中的应用分析
【论文摘要】 目的 观察峻下行气、润肠通腹类中药配伍治疗粘连性肠梗阻的疗效。方法 采用桃仁承气汤(桃仁、赤芍、川扑、红花、当归、大黄、芒硝后下)配合西药治疗本病48例。结果 总有效率83．3%。结论 该方配方合理,结合西医基础治疗，效果满意。 粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，较为常见，其发生率占各类肠梗阻的20%~40%[1]。应用桃仁承气汤配合西药治疗本病48例,取得了满意的效果,现报告如下。 1 临床资料 本组48例患者中,男29例,女19例。年龄14~72岁，其中阑尾切除术后21例,胃大部切除术后8例,胃、十二指肠溃疡穿孔修补术5例,肠破裂术后5例,肝破裂修补术后4例,脾破裂术后3例,妇科术后2例。以上患者诊断标准为：①既往有腹部手术史;②腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便；体温正常或低热,腹部膨隆,可见肠型及蠕动波,扣诊呈鼓音,腹肌软或轻度肌卫,轻压痛,无肌紧张无反跳痛,无移动性浊音,听诊肠鸣音亢进,可闻及高调气过水声或肠鸣音减弱、消失;③外周血白细胞、粒细胞正常或轻度升高;④X线：腹平片发现肠管有不同程度的积气积液,有大小不等的气液平面,但无明显的阶梯状液平面;B超提示肠管扩张,积气积液,肠蠕动减弱或增强。 2 治疗方法 西医常规治疗(禁食、禁水、持续胃肠减压、输液保持水电解质及酸碱平衡、抗感染、对症治疗)的基础上,采用桃仁承气汤(桃仁15 g、赤芍15 g、川扑15 g、红花9 g、当归9 g、大黄9 g、芒硝9 g后下)。1剂/d,水煎500 ml,分2次,将胃内容物抽出后药液从胃管注入并夹胃管2 h,同时中药1剂水煎200 ml,保留灌肠,1次/d,密切观察病情变化。疗效标准：治愈：症状、体征消失,腹部X线检查正常; 有效：症状、体征基本消失,腹部X线检查仅见少量液平或肠管轻度扩张; 无效：病情加重或症状、体征恶化。 3 治疗结果 24 h内治愈6例；48 h内治愈17例；72 h内治愈20例；有效1例,无效4例予以手术,术中发现广泛粘连2例；粘连带 压迫肠管绞窄2例。总有效率达83．3%。 4 讨论 随着腹部外科手术的开展，粘连性肠梗阻的发病率呈上升趋势，目前尚无满意的预防肠粘连的方法，因此，对于粘连性肠梗阻应尽可能争取非手术治疗，避免因多次手术加重粘连而增加再梗阻的机会。痛、吐、胀、闭是之四大症状。中医学认为肠梗阻属于“肠结”范畴，由于手术后脏腑功能失调，肠道阻塞不通，气机不利，气血郁闭所致，治疗以“通”为用，粘连性肠梗阻在西医治疗基础上，结合中医治疗取得显著疗效。大承气汤是中医泻下法的代表方，具有行气导滞、攻里泻下、活血化瘀、清热解毒之功效。本方的泻下作用是通过肠壁平滑肌收缩和增加肠腔容积来完成的，有促进胃肠蠕动，排除肠腔积气积物，改善肠管膨胀造成的肠壁血运障碍，降低肠壁毛细血管的通透性，杀灭或抑制肠道多种细菌等作用。腹气闭塞不通,失去运化功能,出现不能排气排便,积滞内停气机不畅则现腹胀、不通则痛,出现腹痛,浊气上逆故出现呕吐。故治疗以通腹排便,兼以化瘀补脾为治疗原则。桃仁承气汤方中生大黄、芒硝峻下热结; 桃仁、赤芍、川朴、红花润下加强通腹功效兼以活血化瘀;当归行气补虚。中药自胃管注入后直接作用于梗阻肠管的近端，另一方面保留灌肠直接作用于梗阻肠管的远端，增加了药物吸收面积，从而提高了药物吸收效果。现代医学认为：肠粘连的发生是由于肠浆膜间皮细胞受到炎症、损伤等刺激时,浆膜下结缔组织释放血管活性物质,使毛细血管扩张,通透性增加,大量纤维蛋白质渗出,形成纤维蛋白,在局部凝固机化,肠浆膜面的缺血渗出粘连,最终形成纤维素粘连。肠蠕动消失导致肠腔内膨胀,积气积液,细菌大量繁殖,产生大量内毒素,同时肠壁充血水肿,静脉血受阻,血运障碍。大黄酸、大黄素具有广谱抗菌、抑杀肠内细菌的作用,对金葡菌、大肠杆菌、链球菌等多种致病菌有较强的抗炎作用。大黄还有抗溃疡作用,能够改善肠壁血液循环,增加肠内容物的液体含量,增强平滑肌的收缩,促进肠蠕动增加,防止肠麻痹,促进炎症消散。大承气汤能增加内脏血流,改善梗阻肠管缺氧、低灌注状态,保护肠黏膜屏障,促进肠蠕动,清除、抑制肠道细菌,拮抗炎症介质,减轻内毒素血症,加快腹膜炎症吸收,防止纤维结缔组织形成及软化结缔组织[2]。大承气汤还可调节患者的免疫功能，降低严重创伤或感染后 MODS 发生率。大承气汤保留灌肠则可刺激直肠壁感受器，加强肠管蠕动，引发排便反射，使肠内积聚之秽浊一举排出[3]。治疗粘连性肠梗阻,应以通腹为主,祛瘀为辅。因为肠腔通畅,血运自然恢复正常,诸症自除。肠梗阻病情变化较快，有时在短时间内病情急转直下，甚至发生肠绞窄。因此，在治疗过程中要严密观察病情变化，判断有无肠绞窄和肠坏死，如出现肠绞窄、肠管坏死的先兆，应及时手术治疗，避免过多肠管坏死。有下列情况应及时手术治疗：①逐渐加重的持续性腹痛;②经治疗后腹胀、腹部膨隆进一步加重,X线见液平增宽、增多;③肠鸣音由亢进转为消失,腹痛仍无缓解且不见排气、排便;④体温升高38．5℃,白细胞及中性粒细胞增多;⑤腹部叩诊出现移动性浊音或呕吐咖啡色液提示已发生绞窄性肠梗阻。本组疗效满意，认为该方配方合理,在临床工作中有一定的效果。