原发性甲状腺淋巴瘤的诊断和治疗

作者：李小毅， 钟定荣，高维生，刘跃武，夏 宇，段明辉。

【摘要】 目的 探讨原发性甲状腺淋巴瘤的诊断和治疗原则。方法 回顾分析、总结12例原发性甲状腺淋巴瘤的临床、病理特点和治疗、预后情况。结果 12例中女7例，男5例，平均年龄60岁，平均病程11个月； 8例甲状腺蛋白抗体和（或）微粒体抗体升高；病理证实黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤（MALT型）3例，黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤伴大细胞转化型（MALT伴大细胞转化型）4例，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL型）5例，10例伴有慢性淋巴细胞甲状腺炎或桥本氏甲状腺炎；ⅠE期5例，ⅡE期2例，ⅢE 1例，ⅣE期4例。1例行手术切取活检术，11例行甲状腺腺体切除术，2例同时行气管造口术；10例术后明确行CHOP方案化疗等治疗。12例平均随诊31个月，1例ⅢE DLBCL型、1例ⅣE MALT伴大细胞转化型死亡，10例平均存活36个月。结论 对于老年、有慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本氏甲状腺炎的病例，应积极处理其迅速出现的甲状腺结节或甲状腺肿大的情况；对于原发性甲状腺淋巴瘤，手术主要起明确诊断的作用，放化疗是其主要的治疗手段；MALT型、Ⅰ～Ⅱ期病例预后较好。 【关键词】 淋巴瘤；甲状腺；原发性 【Abstract】 Objective To discuss the principles of diagnosis and treatment of primary thyroid lymphoma(PTL).Methods The clinical data，including clinicopathologic features，treatment and prognosis of 12 PTL patients were reviewed.Results The patients included 7 women and 5 men，with an average age of 60 years and symptoms duration of 11 months. The level of serum TGAb and TPOAb increased in 8 cases. Histopathology of the 12 patients determined 3 different subtypes：3 had B—cell lymphoma of mucosal—associated lymphoid tissue(MALT)，5 diffuse large B cell lymphoma(DLBCL)，4 had DLBCL with MALT lymphoma. Hashimoto’s disease or chronic lymphocytic thyroiditis were found in 10 cases. 5 cases were stage ⅠE，2 stage ⅡE，1 stage ⅢE，4 cases were stage ⅣE. 1 patient had incisional thyroid biopsy，11 patients had thyroidectomy with 2 having tracheostomy. 10 patients received chemotherapy after surgery，in which 6 cases were treated with combined—modality approaches. The median follow—up for 12 cases was 31 months，10 were alive with median survival of 36 months. One patient with DLBCL stage ⅢE and one DLBCL with MALT lymphoma stage ⅣE died.Conclusion Symptoms of rapid thyroid enlargment or nodule in old patients with chronic lymphocytic thyroiditis or Hashimoto’s disease should be emphasized. Surgery mainly plays a role of providing an adequate diagnostic biopsy for PTL. Chemotherapy and radiotherapy are the standard treatments for PTL. Patients with MALT lymphoma or stageⅠ～Ⅱ have a good prognosis. 【Key words】 lymphoma； thyroid； primary 甲状腺淋巴瘤是一种很少见疾病，约占甲状腺恶性肿瘤的1%～5%［1～3］，占全部淋巴瘤的1%～2.5%［4］。国内多为散发病例的报道，共约100例（根据1978～2004年中国生物医学文献数据库检索的结果）。由于病例不多，且对于原发性甲状腺恶性淋巴瘤（primary thyroid lymphoma， PTL）的定义、病理分型、分期等始终存在分歧［ 1～3， 5］，导致罕有大宗的、在统一标准指导下进行诊断、治疗以及长期随访病例的总结、报道［1］。随着临床中此类病例不断增多，如何较好地诊治PTL病人，尤其对于外科医生来讲，如何认识和运用外科手段来诊治PTL病人是一个很重要的问题。为此，查阅本院1984年1月～2004年12月的病例档案，分析自1998年以来共收治的12例PTL，并结合近期文献对其的诊断、治疗进行总结。 1 对象与方法 1.1 研究对象 12例PTL均经病理证实，占同期甲状腺疾病住院病例的0.18%(12/6518)，占同期甲状腺恶性肿瘤的1.9%(12/638)，占同期淋巴瘤的1.0%(12/1181)。其中女7例，男5例，女：男＝1.4：1，年龄39～77岁，平均59.6±13.5岁。 1.2 临床情况 术前病程1周～60个月，平均11.27±16.98个月，其中3例病程大于18个月，8例病程小于10个月（平均3.69±3.00个月）。1例首发症状为声音嘶哑，1例表现为副肿瘤综合征，其余均表现为甲状腺肿或结节。5例（5/10）甲状腺肿或结节在3周～3个月中迅速增大；声音嘶哑4例（3例经声带检查证实）；6例出现憋气的症状（气管相示气管受压移位、变窄）；2例有吞咽困难的表现（1例食道造影示食管受压）。查体甲状腺质地多为韧或硬，3例达Ⅲ度肿大。 1.3 辅助检查 B超显示6例为腺体双侧或单叶增大，回声减低、欠均，1例伴散在钙化，其中4例行CT检查亦表现为腺体肿大，密度减低或均匀（CT值约50～90），3例行核素扫描示腺体增大、多发凉或冷结节； 4例B超提示在甲状腺炎表现的基础上出现腺体内低回声结节，回声可不均匀、呈蜂窝状改变，形态可欠规整，其中1例行CT检查未见异常，2例行核素扫描示冷或凉结节。2例经CT检查发现腺体弥漫增大，其中1例行核素检查亦表现为腺体明显增大、腺体内放射性分布欠均匀。 10例行LDH检查5例升高。10例行甲状腺功能检查，5例为甲减（1例FT4略低，其余均为TSH明显升高），其球蛋白抗体（TGAb）、微粒体抗体（TPOAb）均明显高于正常（4例超过正常值2倍至数十倍）；5例甲状腺功能正常，其中4例行TGAb、TPOAb检查，3例升高（1例超过正常值十余倍）。 1.4 病理检查及分期情况 2例行术前穿刺活检，分别报告为“少量淋巴细胞”、“少许坏死的瘤组织及淋巴组织”。11例行12次术中冰冻病理检查：1次肯定诊断淋巴瘤，7次怀疑淋巴瘤，2次诊断为“分化差的癌”，1次报告“见恶性肿瘤细胞浸润”，1次报告“坏死、炎症”。12例术后病理均由一位有经验的病理科医生按统一标准［1，6］重新审核，并行基因重排检查：12例均为B细胞来源非霍奇金淋巴瘤，其中11例IgH、IgK均为（+）；黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤（MALT型）3例，黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤伴大细胞转化型（MALT伴大细胞转化型）4例，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）5例；10例伴有慢性淋巴细胞甲状腺炎或桥本氏甲状腺炎（详见表1）。10例病人有明确的术后胸或腹部CT、胃肠道造影检查、骨髓穿刺检查等结果。根据临床、病理结果，按照Musshoff’s改良的Ann Arbor 结外淋巴瘤分期方案，PTL分期定义如下：ⅠE 期伴有或不伴有扩散到甲状腺周软组织，ⅡE 期累及纵隔同侧淋巴结，ⅢE 期累及纵隔两侧和(或)脾，ⅣE 期播撒到其他结外部位。12例病人中Ⅰ～Ⅱ期7例，Ⅲ～Ⅳ期5例。 2 结果 2.1 治疗结果 12例病人均行手术，3例行2次手术：1例行2次切取活检，1例行双侧腺叶部分切除术后病理报告为“可能为桥本氏病并大片坏死”，而再次行切取活检，1例在外院行单侧腺叶全切后3年，因发现对侧腺叶结节而再次行腺叶切除术。12例病人中1例术后治疗在外院进行，1例未接受任何治疗，10例予CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）治疗2～7个疗程；10例中，3例同时给予α—干扰素治疗（300万u，皮下注射，Qod），其中1例先行BCOP方案（博莱霉素、环磷酰胺、长春新碱、强的松）5个疗程、COP方案（环磷酰胺、长春新碱、强的松）1个疗程；2例同时给予美罗华治疗（375mg/m2静脉滴），其中1例行自体干细胞移植，1例同时给予MTX 10mg鞘注3次；1例同时给予ABVD方案（阿霉素、博莱霉素、长春花碱、达卡巴嗪）1个疗程，并予MTX 10mg及赛德萨 50mg交替鞘注2次/周共6周（此例另给予T1～T12段脊髓放疗11.2Gy/次共7次，全脑及C1～C6段脊髓放疗1.6Gy 1次）。 2.2 随访结果 12例术后均得到随诊，随诊期4～76个月，平均31.08±15.56个月。其中2例死于肿瘤播撒，10例存活，平均存活35.90±26.31个月（详见表1）。

表1 12例术后随访结果。

注：病变局限否：根据影像及术中情况综合判定甲状腺病变是否局限在腺体内；手术切尽否：甲状腺病变是否完全切除；腺叶切除：腺体部分或大部切除；MALT型：黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤；DLBCL：弥漫性大B细胞淋巴瘤；慢甲炎：慢性淋巴细胞性甲状腺炎；C：化疗；R：放疗；I：免疫治疗；T：自体干细胞移植。