露龈微笑治疗方式的研究进展
露龈微笑（以下简称龈笑）一般是指在微笑时暴露过多的上颌前方牙龈（通常大于2mm），在一定程度上破坏了患者面部的美观和和谐，甚至给有些患者带来心理上的负担[1,2]。尽管龈笑的发生率还未知，但它在人群中却随处可见。龈笑的病因复杂多样，可能与颌骨、肌肉、牙及牙龈有关，或者是上述混合因素的共同作用的结果。如上颌骨垂直向过度发育(vertical maxillary excess,VME)是引起龈笑的常见原因，上唇提肌功能亢进也能引起牙龈暴露；牙齿延迟性被动萌出引起的临床牙冠过短也与龈笑有关[2]。龈笑的治疗涉及正畸、牙周、外科、修复和整形美容的多个领域，治疗手段多样。本文将对近年来龈笑治疗方式的发展变化进行综述。
Janzen早在1977年就提出正畸治疗的重要目标是建立和谐的微笑。对于中轻度颌骨发育畸形引起的龈笑，尤其是处于生长发育期的青少年，多篇文献[3～6]报道单纯的正畸掩盖治疗能有效地控制龈笑症状。
传统方法是利用口外力头帽J钩高位牵引、磨牙后倾曲、多用途压低辅弓、前牙平面导板等支抗装置控制上颌垂直向过度发育，压低、内收上前牙来改善龈笑。其不足之处在于治疗效果过分依赖患者合作程度，自从Kanomi和Costa等学者将微型钛种植体系统引入正畸临床提供正畸支抗后，希望龈笑患者前牙的绝对压低就成为可能。安志良[3]给9例患者植入微型种植体后，前牙切缘平均压低4.2mm，露龈笑明显改善，平均治疗时间6.5个月。TaeWoo K等[4]在一个10岁男孩的上颌中切牙之间植入微型种植体，将镍钛关闭式螺旋弹簧置于种植体和片段弓丝之间，未拔牙，有效地解决了患者的深覆盖和龈笑。Yao[5]将47例安氏Ⅱ类错合或Ⅰ类上颌前突患者分成两组，比较传统口外支抗和微小型种植体支抗的治疗效果，结论为无论在前后向还是垂直方向，骨种植体支抗对上牙槽前突的控制作用明显优于传统头帽矫治器，它能更好地内收上前牙，磨牙支抗丧失小，且可能使下颌平面倾向逆时针旋转。
上颌骨严重畸形引起的重度龈笑，尤其对于成人患者而言，单纯正畸矫治主要为牙齿代偿，难以改善面部畸形，且疗程较长，无法获得满意效果；而单纯正颌手术因颌骨重组后易导致咬合关系的紊乱，也难以保持手术效果。正颌正畸联合治疗才能达到形态和咬合功能的同时矫正，获得稳定疗效。正颌外科的主要术式是Le FortⅠ型截骨术，其它术式根据颌骨发育畸形的类型和程度来选择。
2.1 Le FortⅠ型截骨术。
Le FortⅠ型截骨术能让颌骨在三维空间内实现有效移动，纠正垂直方向及矢状方向的上颌骨发育畸形，许多文献[6～8]报道该术式能明显矫治颌骨垂直向过度发育病人的长面型及严重露龈问题。
2.2 其它术式。
双颌前部根尖下截骨术因为不能较大幅度地上抬上颌牙列，可以矫正双颌前突引起的龈笑症状。徐京燕等[9]对10例双颌前突的龈笑患者采用此法配合正畸治疗，术后上下齿槽座点后退显著，上下前牙轴倾度明显直立，紧张的上下唇肌松弛，双唇自然闭合，龈笑改善。
上颌骨前部节段骨切开后退术（anterior maxillary segmental osteotomy，AMSO）可以解决上颌骨矢状向过长及垂直向不调的问题，对改善深覆合及露龈微笑有积极作用。李小兵等[10]采用AMSO辅以术前正畸矫治上颌前突、上牙槽过长的龈笑患者20例，治疗前患者的ANB角较大，平均为9.25°，A点位置前移且上前牙直立，李小兵认为若单纯采用正畸拔牙掩盖治疗会造成上前牙的过度内倾，加重患者开唇露齿，且前突的A点及过度暴露的龈齿关系无法矫正。治疗结束后患者ANB角、上前牙牙槽高度、上前牙前突程度、A 点突度及上下唇间隙均显著减小，患者骨性Ⅱ类前凸面形以及微笑露龈明显改善。
3 整形治疗。
对于软组织的问题，如延迟被动萌出引起的切牙冠高度不足、鼻唇角过小、上唇提肌张力过大等问题，采用单纯的正畸治疗，甚至正畸正颌手术联合治疗效果都不会很理想，此时则要依靠相应的整形外科手术。
3.1 牙周手术。
根据牙槽嵴顶与釉牙骨质界的位置关系将牙齿延迟被动萌出Ⅰ型分成A、B亚类，手术方法略有不同[2]。在A亚类，两者宽度大于1mm，采用单纯的牙龈切除术（使用手术刀、电外科或二氧化碳激光器）即可去除过多的牙龈组织。B亚类宽度不足，为防止术后牙龈又重新回到原位，需行牙槽嵴切除术。
Brett D[11]提到应用铒激光器—一种最小创伤的牙冠延长术来改善龈笑患者的笑容：铒激光器做平行于根面的扫动，把牙龈修整成斜面，然后在沟底做切口行骨切除。由于它避免了传统的翻瓣和缝合，能达到稳定的组织复位和牙龈外形的保持，患者感觉非常舒适。
3.2 整形外科手术。
上唇提肌张力过高引起的龈笑，手术治疗的目的是降低或解除这些肌肉的张力，下面阐述其中较为经典的术式。
1973年，Rubinstein A[12]沿着距上前牙龈缘3～4mm的牙龈及上方相对的颊黏膜做椭圆形切口，把龈方的黏骨膜和颊黏膜全层切除。Litton C[13]强调如果上唇过短，则应分离肌肉与骨，让上唇向下移动。Rubinstein A的手术不可避免地损伤上颌前庭，易导致患者发生面部畸形。Miskinyar SA[14] 首次采用肌部分切除术治疗了27例龈笑病人，包括7例接受Rubinstein A手术后复发的病人，他把与口轮咂肌连接处的提上唇肌1～2个肌腹切除1～2cm。术后观察患者均无复发，仅1例出现面部感觉异常。Ellenbogen R[15]则指出单纯切除上唇提肌的维持期短，龈笑病人会在术后6个月内复发。他推荐在切断后的肌肉断端间放置1个间隔物，如鼻软骨或者其它人造材料，防止肌肉再连接。邹毓超等[16]设计了提上唇肌、提上唇鼻翼肌切断术治疗15例龈笑患者，术后10 例随访患者达到大笑时不露牙龈。
3.3 肉毒毒素注射法。
外科手术方法简单，可门诊进行，效果持久，但会永久性地失去这部分肌肉主导的表情。一种可逆性的治疗方法—肉毒毒素注射美容术的开展为龈笑的矫治开辟了新思路。
Mario P等[17]在5例患者的双侧上唇提肌、颧小肌和降鼻中隔肌部位注射A型肉毒毒素（BTXA），10～14d后即显效，选择性地追加剂量后，5位患者的露龈量平均下降4.20mm，表明BTXA对缓解龈笑有作用。后来Mario P[18]再对30位患者注射BTXA后的矫治效果进行统计学分析，发现首次注射2周后露龈量下降到最低值，此后虽缓慢上升，但随访至24周时露龈量仍远低于基线值，证明这种方法对缓解上唇提肌功能亢进引起的龈笑是很有成效的。余江等[19]对48例龈笑患者进行注射A型肉毒毒素治疗后，龈笑症状明显减轻，患者对注射后的微笑满意，疗效维持4～6个月。
肉毒毒素的功效短暂，随着新的神经肌肉联结的建立，肌肉功能又会重新恢复。因此，在临床中可以为手术提供对照研究或作为辅助性的治疗。