探索构建住院药师规范化培训全程质量管理的模式
随着近年来医疗改革的不断推进，合理用药工作逐步深入，药学服务的要求也日益提高，而住院药师作为医院药学队伍的基础组成部分，在为患者提供安全合理用药中发挥着主力军作用，其中高质量住院药师培训体系是确保和提高其水平素质的有力保证之一。2006年北京地区正式实施住院药师规范化培训制度以来，逐步形成一套住院药师规范化培训体系，成为医院药学人员毕业后教育的重要开端，但如何不断提高体系质量还需进一步探索。我院作为首批14家住院药师培训基地，多年来始终坚持以提高住院药师规范化培训质量为核心，探索构建住院药师规范化培训全程质量管理模式，培养高水平的住院药师队伍。
1资料与方法。
依据《北京地区药剂科住院药师培训细则》、《北京地区医院药师规范化培训登记手册》、《北京地区医院药师规范化培训考核手册》等要求，以培养住院药师药品调剂和临床药学服务能力(具备通科药师和通科临床药师的能力）的目标，总结我院9年来开展住院药师规范化培训历程经验，围绕基本理论、基本知识、基本技能培训要求，综合分析影响因素，制定培训目标、优化实施过程、建立质量持续改进，多维度构建培训全程化质量管理体系。
2结果与讨论。
2.1培训情况。
我院2006年至今共培训学员16名，其中5名学员按期完成培训，1名学员延期1年完成培训，9名学员处于在培阶段。完成第一阶段的培训的7名学员，培训期间的各阶段基础理论知识考核均能顺利通过，但基本技能综合测试有1名学员未能一次性通过。
在基本理论和基本知识的学习方面，学员基本能够将学校学习的理论知识与培训阶段中掌握的新内容相结合，培训效果良好，但在药品的相互作用、配伍禁忌等实际应用方面知识掌握有所欠缺。基本技能训练虽经反复训练强化，但学员仍不能在遇到实际问题时迅速应对解决，因此在理论与实践结合运用上有待加强。
我院利用特性要因分析法等管理质量管理方法，梳理分析学员培训情况全过程，参考北京市住院药师培训的问卷调查结果，将影响因素按对培训质量的影响程度分为核心因素、重要因素和一般因素，为构建质量管理体系提供依据。
核心因素对培训质量的影响培训标准制定、培训过程管理是影响住院药师规范化培训质量的核心因素。培训标准是否符合培训目标，是否适应医院对药学人才需求，是决定培训质量的前提因素。住院药师培训作为药学生毕业后职业培训第一站，虽在培训细则中明确药学调剂、临床药学等各岗位培训标准，但由于培训基地把握程度不同，学员认知程度存在差异，导致培训效果参差不齐。因此以细则标准为基础，结合医院实践情况，在培训的开始阶段即让培训对象深入掌握标准是必不可少的。另一核心因素是培训过程管理，建立规范标准的培训过程管理是取得预定培训效果的重要保证。目前虽然大多数培训基地均能按培训细则安排轮转和考核，但由于基地水平不同，培训过程管理方式多样，导致培训效果差别较大，培训质量也有明显区别。
重要因素对培训质量的影响培训方法、培训师资是落实住院药师规范化培训相关内容、计划的必备要素，也是培养学员各项能力的有效措施，是影响培训质量的重要因素。培训方法的探索是住院药师规范化培训的落脚点之一，选择何种方法使学员将医院药学理论知识与实践技能融会贯通，将能力培养与实践工作相互渗透，如何制定相应的效果验证与考核方案，用于衡量每个阶段培训的效果，是培训内容和计划的有效开展的重要手段。也是使培训全程形成一个质量闭环管理的具体措施，因此在培训过程中尤为重要。回顾培训全程，带教师资发挥着举足轻重的作用。在理论传授、实践指导中“师带徒”的培训方式是培训过程中最重要的途径，虽然能够快速地达到学员掌握知识的目的，但此种方式易将师资的工作中少数不规范操作潜移默化地教授给学员。因此建立师资遴选、培养和考核评估的模式，切实提高师资队伍素质，増加师资标准化流程培训是做到住院药师培训规范化的重要保证。
一般因素对培训质量的影响培训基地软硬件基础是开展住院药师规范化培训的最基础条件，包括培训基地的规模、具有的场地设备、培训资料等。在住院药师规范化培训开展时，即对基地进行了考察，因此目前各培训基地的基础条件均符合培训开展的相关需求，各基地只需在原有基础上适当増加软硬件配备，满足实际工作増长的需求，使学员及时更新知识提供保障即可。培训资料包括培训教材、实际案例资源、参考书籍等，在扎实学员基础理论，培养操作能力、拓宽药学知识面等方面发挥着积极的帮助作用，自该培训体系建立以来，长期以各分支学科的教材作为参考用书，缺乏内容综合的统一指导教材，许多培训学员反应学习没有方向，无从着手，因此培训资料规范化是提高培训质量必不可缺的一个重要支撑。
我院总结历年培训情况，分析每个学员的带教过程，结合培训质量影响因素分析，将PDCA质量管理理论运用于培训的各个阶段，以基地的软硬件条件为基础，探索从目标管理、过程管理、考核管理、对象管理、方法管理5个方面构建全面、实用、规范的质培训量管理体系，并逐年改进完善形成培训质量持续改进的闭环管理模式。
2.3.1目标管理紧贴岗位需求。
针对住院药师规范化培训的目标标准管理方面，我院发挥多个培训教学基地的优势，伴随逐步建立健全“以患者为中心”的技术、物质双重保障工作模式的过程，制定了目标管理质量控制体系。基于北京地区住院药师培训细则标准，不断细化培训标准，将具体标准细化到具体岗位，如医院门诊药房制定窗口服务、后台调剂标准；住院药房明确片剂摆药、针剂摆药、静脉用药集中调配等标准；临床药学部门分为临床药师、药品不良反应监测、治疗药物血药浓度监测、用药咨询等标准。同时，细化考虑各岗位间的相关性，做好标准的衔接，如掌握的药品基础知识、用药咨询的技能技巧在每个阶段都是基础，因此将目标标准管理按照共用标准和岗位个性化标准进行分类，使住院药师学员从整体到局部认识培训的目标，为职业发展明确目标。
2.3.2过程管理注重细节规范。
过程管理是对住院药师规范化培训各环节进行质量监控，从入岗培训、知识技能深化、理论实践熟练运用等各阶段进行规范训练，不断提高培训质量。我院依据培训各阶段能力要求，按照各工作岗位的专有特点，针对每个环节建立规范制度，每个操作制定标准流程，使学员学习规范化进行学习。过程管理方式按照不同轮转科室将带教老师质量负责制、科室内部小组质量负责制等方式相互融合，如药品调剂培训阶段将资深带教管理和小组培训管理相结合，临床药学培训阶段由指定师资带教管理。同时，针对不同学员科学制定培训计划，实施过程中，利用培训登记手册和考核手册实施了解学员知识能力掌握情况，适当微调培训计划和内容，如住院药房培训阶段依据学员对药品、操作流程、信息系统的掌握程度灵活制定在片剂、针剂、PIVAS的培训时间，使学员充分熟练掌握每一项知识技能，最终通过对过程的质量控制确保培训效果。
考核管理重在系统评价考核管理是检验培训质量的重要保证，是质量持续改进的立足点，因此需要建立多样化、系统化的考核评价方案。现阶段按照住院药师规范化培训细则仅要求了出科考核、培训最后结束的理论考核和技能考核，远远无法满足学员培训全程质量控制的需求。为能够全程化掌握培训效果，我院不断细化完善考核方案，由各轮转科室组织学员进行入岗培训考核、科室内部测验、轮岗出科考核等，由药品保障中心集中组织年度规范化考核，最终组织学员参加北京地区阶段性理论与技能考核。日常测试将理论考核与实践操作交叉进行，加强学员理论与实践的相互融会贯通；年度考核围绕“三基”培训要求全面考核学员理论、技能、外语等综合素质，做到学员培训全面检验。通过考核管理快速评价学员培训中存在的问题，并高效制定解决方案，不断调整培训各流程，实现培训全程“以考带改，以评见效”的持续改进模式。
方法管理强化全面实用方法管理包括培训方法、考核方法等，是住院药师各阶段培训的实施手段，也是培训的具体的操作点。通过近几年的探索，我院将理论性指导、实际性操作、导向型参与紧密结合，将传统方式和信息化手段运用其中，建立药学部门层级化培训机制，集中利用灵活多样的方式支撑培训各环节开展。围绕医院药师“三基”培训内容，以集中授课的方式为学员提供基本理论和基本知识培训，每年度开展涵盖药事管理与科研、药品保障、药学服务、药品基本知识等共计48课时的理论课堂，并汇编制作药师规范化培训教材，不仅为药师巩固药学基础知识，并更新药学发展热点。在技能培训中坚持做到练战结合，定期开展岗位练兵，2013年依据医院药师能力要求建立真实场景模拟训练考核模式，全方位提高住院药师学员处方医嘱审核、药品不良反应报告、药物知识临床应用、用药咨询、沟通交流等技能。同时，我院自主研发了“药学系列规范化培训考核系统”、“静脉药物集中用药调配系统”、“军队ADR监测管理系统”、“电子药历系统”等，将信息化手段充分融合运用至药师的培训中，提高培训考核的多样性。“规范化培训考核系统”将理论、技能分类制作题库，采取人机对话方式供学员训练和考核，与传统培训方法相结合基本形成一套具有针对性、实用性的信息化培训平台，有效提高培训质量。
对象管理重在素质提升住院药师规范化培训中的对象管理包括师资管理和学员管理两部分。学员虽然作为培训主体，但其本身素质高低不是培训效果的决定因素，通过规范的培训、全面的考核评估等质量管理能够达到预定的培训目标。我院在北京地区基地与学员双向选择的原则上，经资格审核和面试后完成学员培训准入。在学员进入基地初期，采取交流沟通等方式掌握学员的基本情况、知识水平，为其针对性的制定培训计划提供依据。师资队伍带教水平高低很大程度影响着培训质量，加强师资队伍建设是对象管理中的重点内容。我院明确了各阶段带教目标，通过选派学习交流，流程标准培训等方式层次性提高师资水平。在带教过程中，师资与学员共同优化工作流程、提升实践技能、完善考核内容，丰富教学方式同时提高教学实施的参与性，做到教学相长。
3小结。
经过几年来的实践探索，我院充分利用医疗机构和医学院校的优势，梳理优化住院药师规范化培训流程规范。依据培训对象特点、工作岗位需求，进一步明确培训目标，强化过程管理，建立多样的考核评价模式，运用多种教学方式，将传统教学与信息化技术紧密结合，初步构建规范化、个性化、系统化的住院药师规范化培训质量控制体系，有效促进了培训质量的提高和持续改进，为安全合理用药打造合格的药学人才队伍。
作者：徐元杰，郭代红，孙艳，柴栋，陈超，周忻（中国人民解放军总医院药品保障中心，北京100853)。