尿微量白蛋白检测在非肾源性肾损伤中应用的研究进展
【摘要】 尿微量白蛋白（microalbuminuria，m—Alb）是指尿中白蛋白含量超出健康人参考范围，但不能用常规的方法检测出这种微量的变化。m—Alb排出量的多少与肾小球基膜损伤的程度呈正相关，其含量的增加不仅与原发性肾病有关，还与非肾源性疾病如糖尿病、心血管疾病、自身免疫性疾病以及有机磷中毒等引起的肾损伤有密切的关系。
【关键词】 尿微量白蛋白；糖尿病；心血管病；自身免疫系统疾病。
血清白蛋白部分可由肾小球通过，但几乎皆被肾小管重吸收，当肾小球病变时其滤过量增多，以致超过肾小管的重吸收而从尿中排出，便形成尿微量白蛋白。尿微量白蛋白是指尿中白蛋白的排泄率每分钟超过20 μg或24 h超过30 mg，浓度为30~200 mg／L，用常规方法无法检出［1］。大量研究已证明尿微量白蛋白（m—Alb）阳性是肾损伤尤其是肾小球损伤的早期标志，其排出量的多少与肾小球基底膜损伤的程度呈正相关，与 1 型糖尿病、 2型糖尿病的预后有密切关系［2,3］。近年来的大量研究表明，m—Alb同时也是高血压、冠心病、自身免疫性疾病等造成肾损伤的早期诊断指标，在临床上受到越来越广泛的重视。本文就尿微量白蛋白的测定在非肾源性肾损伤中应用的研究进展做一综述。
1 m—Alb与糖尿病。
近年来，糖尿病（DM）患病率逐年增加，早期发病多隐匿无症状，晚期因严重并发症而危及人的健康和生命，因此，其早期发现、诊断和治疗至关重要。咸永松等［4］对378例糖尿病患者尿分别用干化学试纸法进行蛋白定性及免疫透射比浊法进行尿微量白蛋白定量检测，结果发现，尿蛋白定性试验的阳性率仅为8.46％，而尿微量白蛋白的阳性率为53.70％，说明m—Alb的检测更能及早地提示糖尿病性肾损伤。卢洪文和黄红艳的研究［5，6］显示，当 2型DM患者血GHbA1c正常时，其尿m—Alb水平与正常人相比无明显差异（P0.05），但血GHbA1c水平增高者其尿m—Alb水平也明显升高（P0.01）；2型DM患者血GHbA1c水平与尿m—Alb水平之间呈明显的正相关，说明m—Alb的水平还与糖尿病肾病的发展和预后有着密切的关系。
糖尿病肾病产生尿微量白蛋白的机制：m—Alb是一种带负电荷的大分子，糖尿病肾病时，肾小球滤膜上的电荷丢失，尤其是孔径大小选择功能被破坏，大分子蛋白漏出；同时血流动力学改变尤其是肾小球毛细血管血压增高诱发尿微量白蛋白；另外，尿微量白蛋白的产生与基膜屏障功能的改变有关。糖尿病早期肾损伤主要表现为肾血流动力学改变和肾小球血管的炎性反应，导致m—Alb升高，而临床尿蛋白检测为阴性［7］。
2 m—Alb与心血管疾病。
2.1 m—Alb与高血压 近年来，有关原发性高血压的研究越来越深入，特别是高血压造成的靶器官损害已成为中老年人致死致残的主要因素，业已证明，高血压也是加重肾功能恶化的重要因素之一，25％的终末期肾病与高血压有关。原发性高血压引起的小动脉病变常累及肾血管，使肾小球滤过膜损害，造成尿m—Alb的排出量增加［8］。
刘新郑等［9］检测了124例原发性高血压患者尿微量白蛋白水平，结果显示,高血压病组及对照组尿常规蛋白定性均为阴性，血肌酐、尿素均在正常范围内；而高血压病组尿m—Alb （39.5±6.9）mg／L显著高于对照组 （8.9±3.0）mg/L，并且随着血压的升高，年龄的增大，病程的延长，m—Alb排出量也明显增加，提示Alb尿是诊断高血压病肾脏早期损害及检测病程发展的有用指标，为了早期预防和治疗高血压肾损害，高血压患者应定期进行尿m—Alb检测。
唐美芳等［10］对97例高血压病人于治疗前后同时作血清β2—微球蛋白（β2—M）、尿素氮、肌酐检测，并留晨尿作尿β2—M、尿m—Alb测定。可见，患者经过治疗后，尿m—Alb，血、尿β2—M较治疗前均有显著降低（P0.01），肌酐有明显下降（P0.05），而治疗前后BUN则无显著差异（P0.05）。可见，尿微量蛋白检测可作为高血压病人肾功能变化的一个随访指标，对判断药物疗效有一定的临床价值。
2.2 m—Alb与冠心病 近年来，一些研究表明微量白蛋白尿可作为一项评价内皮功能不全以及动脉粥样硬化的可靠指标，它的出现提示发生冠心病的危险性将明显增加［11］。Waldron等［12］研究发现，运动试验阳性的冠心病患者尿微量白蛋白分泌率（以白蛋白／肌酐比值，ACR表示）明显高于运动试验阴性者，分别是3.3 ±5.5 与0.73 ±0.52（P=0.0371）。雷娟等［13］测定非糖尿病的冠心病患者尿中白蛋白的含量，发现其m—Alb水平明显高于对照组患者,并且随着冠状动脉病变数量和程度的增加，m—Alb的阳性率均进行性升高，提示m—Alb与动脉粥样硬化的发生、发展和病变程度关系密切，m—Alb可能是冠状动脉粥样硬化的标志。
2.3 m—Alb与心力衰竭 刘安仁和谭一菁的研究［14,15］显示，不仅慢性心衰患者的m—Alb升高，而且其增高程度与心衰的严重程度密切相关，说明m—Alb水平对于判断心衰的严重程度和预后有一定的意义。心衰时，机体血流动力学紊乱，神经、体液异常激活，体内儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）等水平明显增高，结果造成：（1）肾血流量减少，皮、髓质血流重新分布，肾内血流淤滞，肾组织缺血缺氧，肾小球滤过膜通透性增加；（2）AngⅡ与肾小球动脉的血管紧张素受体拮抗剂（AT） 结合，使血管收缩。由于出球小动脉壁上AT 的密度高，故出球小动脉收缩比入球小动脉明显，肾小球滤过压增加，促进血浆蛋白的滤出 ；（3）AngⅡ能刺激肾小球系膜细胞的增生，增大肾小球滤过屏障孔径，使血浆蛋白容易溢出。所有这些均可导致病人肾小球滤过异常，m—Alb排出增多［16］。
3 m—Alb与呼吸系统疾病。
王宇彬等［17］对34例哮喘患者分别在急性加重期和缓解期进行m—Alb含量测定，以探讨其含量在哮喘急性加重期对肾损害的诊断价值。结果发现尿微量白蛋白在哮喘急性重度发作期较正常对照组及缓解期显著性升高（P0.05），缓解期较正常对照组差异无统计学意义（P0.05），表明，检测尿微量白蛋白对哮喘急性发作期患者病情的判断和预后估计有一定的临床价值。同时，尿微量白蛋白的出现，说明哮喘在急性重度发作期患者已有肾功能的损害，因此，对其进行治疗时，尽量避免使用对肾功能有损害的药物。
陈旭等［18］将65例慢性肺心病患者按传统肾损害标准分成无肾损害组和有肾损害组，另取30例健康人为对照组，各组均行m—Alb检测。结果显示：慢性肺心病患者m—Alb水平明显高于对照组；慢性肺心病有肾损害组较无肾损害组m—Alb含量明显升高，而慢性肺心病无肾损害组m—Alb含量较对照组明显升高。表明m—Alb的检测对于早期发现慢性肺心病肾小球损害，以便及时给予治疗具有重要临床意义。
4 m—Alb与自身免疫性疾病。
4.1 m—Alb与系统性红斑狼疮 大量研究［19，20］表明SLE患者m—Alb水平显著高于健康对照组，且SLE患者尿常规异常组显著高于尿常规正常组，这说明Alb能够作为SLE患者早期肾小球功能受损的评价指标，且能反映肾小球受损的程度。一般认为SLE患者由于抗原抗体免疫复合物沉积或抗体结合于肾小球基膜处，基膜孔径屏障遭到破坏，同时表面负电荷渐失，造成肾小球滤过功能受损，尿蛋白排出［21］。
4.2 m—Alb与类风湿关节炎 周小蕙和徐玉梅的研究［22，23］发现类风湿关节炎（RA）患者在肾功能常规检查尚无明显变化时，尿微量白蛋白已有升高。说明尿m—Alb 检测为常规检查无蛋白尿的RA患者提供了一种早期诊断和随访的非创伤性检查方法。近年来经病理学证实，RA作为系统性自身免疫疾病对肾脏的影响绝非罕见，并且可引起各型肾小球病变，RA系统性血管炎是造成肾脏固有性损伤的原因之一［24］。