慢病管理整改措施
慢病管理整改措施 【05年慢性病管理工作职责、存问题及整 改措施】 慢性病管理工作职责 责监督辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、肿 瘤病等慢性病患者收集、登记、随访管理、反馈和诊等开展 慢性病社区健康教育和健康促进工作。
（二）开展辖区人群体化健康教育辖区人群提供控制高血压、糖尿病 等慢性病危险因素知识和技能促进辖区人群普遍掌握慢性病防 治知识变对慢性病防治态和形成良行习惯。
（三）督导医院开展慢性非传染疾病综合防治开展情况监督落实35岁以 上居民首诊测血压35岁上户籍居民每年至少测次血压和血糖及 两病门诊落实双向诊情况根据发现率（高血压5%、糖尿病7%）变化趋势进行分析并制定干预措施。
发现、登记辖区高血压、糖尿 病等慢性病患者反馈到所卫生室建立慢性病患者健康档案和管 理信息库对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理并患 者开具健康处方根据“项目手册”要督导卫生室对两病病人发 现率、规建档率、随访完成率、规管理率和效评估（血压控 制率、血糖控制良率）进行季、半年、全年监测分析并制定整 改措施。
（四）脑卒、肿瘤上报要准确、完整、及有汇总、分析（重是 报告和开展漏报调）每月5日前报市疾控。
（五）督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律药及采取合理膳食、运动等 非药物治疗措施密切患者病情发展和药物治疗可能出现副 作用发现异常情况及向患者预警督促患者诊到医院进 步治疗。
（六）早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者危急和疑难情况 并及 到上级医院进行救治。
（七）严格遵守慢性疾病相关管理规定责制定并落实慢性疾 病病人 随访、体检、康复治疗指导和健康教育工作计划。
加强业知识和技能学习认真接受上级业部门业指导。
【二慢病整改报告】 慢病检整改报告 0年0月3日区卫生局对我院慢病工作进行了督导检发现了部分问题。
院里对高重视领导班子就下步工作进行了 认真研究召开了责人会议就督导检提出问题进行了强调并重做以下几项工作 做完整登记册。
首诊监测血压不漏测。
6做慢病宣传工作。
下步工作我们将进步完善慢病档案加强工作督导和指 导村卫生室工作把慢病工作提高到新水平。
0年0月日 【三门诊、慢性病、档案管理存问题及整改 措施()】 、门诊、慢性病、档案管理存问题及整改措施 就诊患者显示建档应如何处理 先从人健康档案询 ①若不到人信息说明建档。
上述三种情况都属建档应该给予建档（纸质和电子档起建卫生院建档工作由门诊医生责通知体检室工作人员完成由 接诊医生完成）。
新管理慢性病患者健康问题要标识及建立纸质档案并 要进行次随访。
糖尿病患者标准主食量体重x 9（取整数如50、00）血压、血糖控制不满要及调整用药（量和合用药） 5患有高血压及糖尿病患者应随访随访日期应致 周应该随访、达到诊条件慢性病患者没有按规给以管理。
接诊医生应按规定要给以随访。
6高血压患者诊和周随访对象 ①测量血压并评估是否存危急情况如出现收缩压≧80g 和（或）舒张压≧0g；识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处妊娠或哺 乳期血压高正常等危急情况或存 不能处理其他疾病必须处理紧急诊。
对紧急诊者乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生心（）应周 主动随访诊情况。
②对次出现血压控制不满即收缩压≧0g和（或）舒张压≧90g或出现药物不良反应患者结合其药依从性必要增加现用药物剂量、更换或增加不类降压药周随访。
③对连续次出现血压控制不满或药物不良反应难以控制以及出 现新并发症或原有并发症加重患者建议其诊到上级医院 周主动随访诊情况。
7糖尿病患者诊和周随访对象 ①测量空腹血糖和血压并评估是否存危机情况如出现血糖 ≧67ll或血糖≦39ll；收缩压≧80g和或舒张 压≧0g；有识或行改变、呼气有烂苹样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深呼吸、 皮肤潮红；持续性心动速（心率超00次分钟）；体温超39 摄氏或有其他突发异常情况如视力突然骤降、妊娠期及哺乳 血糖高正常等危险情况或存不能处理其他疾病须 处理紧急诊。
对紧急诊者乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生心（）应周主动随访诊情况。
②对次出现空腹血糖控制不满（空腹血糖值≧7ll）或 药物不良反应患者结合其药依从情况进行指导必要增加 现有药物剂量、更换或者增加不类降糖药物周随访。
③对连续两次出现空腹血糖控制不满以及出现新并发症或原有 并发症加重患者建议其诊到上级医院周主动随访诊情况。
8门诊医生发现血压、血糖异常就诊患者（确诊）接诊医生 要进行跟踪筛集信息做筛工作。
9糖尿病患者门诊就诊、随访可到体检室给予年四次免费 血糖检体 检室工作人员做登记检结反馈给医生进行随访。
0就诊信息姓名与健康档案姓名不样原因和办法 ①办卡姓名登记错误。
②核对就诊卡和身份证修改其（就诊卡或健康档案）。
收费处对就诊信息卡信息采集应准确完整。
②纳入管理。
③人有或多档案（）。
信息卡容修改——门诊挂系统——病人信息管理——输入就 诊卡——按回车键——击修改。
3门诊医生若发现纳入管理高血压、糖尿病患者确诊有错误应进行登记并将信息反馈给信息科责人（）。
患者已建档并已纳入管理可门诊日志显示建档如何匹配从门诊挂系统——病人信息管理——输入就诊卡——按回车键——修改——姓名——进行选择。
6慢性病患者体检表要填写用药情况 7应建立慢性病患者规管理人员花名册（每村体检人员花名册）每年月前要反馈给临床医生进行随访次数核对。
8老年人花名册每月月底要新增核对次。
二、档案、慢性病管理存问题及整改措施 、档案编要填包括面（随访单、高糖、老年人评估表） 、电话有人电话填写人电话无系人电话可以先空着。
3、工作单位有要填写没有填无 职业问题就学生填写⑧不便分类其他从业人员。
、既往史有要填写无写①。
高、糖要写确诊不可漏报。
肢体残疾或者右侧 不方便才测量左侧血压。
6、锻炼有锻炼填写完整（、年限、方式）。
8、老年人理评估表要填写。
0、口腔异常要填写哪颗牙异常位置。
、听力看清楚单张体检页通常被忽略。
、心脏心律以心电图报告依据填写与报告应致。
3、血糖写空腹。
5、健康评价①症状②牙齿③视力④体质指数⑤其他血检异常 看报告填写⑥高血压病⑦型糖尿病。
6、健康指导高糖①纳入②建议复。
7、危险因素控制①戒烟②健康饮酒③饮食（高糖瘦肥）④锻炼 ⑤减体重（总体重）⑴体质指数超要建议减体重、合理饮食、加强锻炼。
⑵体质指数8要建议加强营养、增强体质并且健康指导7项目。
8、村医交上单张体检单要核对基信息。
9、高、糖、老年人体检单要粘贴粘贴单上。
0、高糖管理者应对信息科相关人员进行高血压、糖尿病管理业 培训。
、血脂异常①胆固醇↑ ②甘油三脂↑ ③低密↑ ④高密↓四项 都存只填写血脂异常即可四项若有缺项那其他项都要 填写。
3、每年体检容应与前年核对例如（身高差生活方式牙齿）等。
、纸质档案与电子档案容要致 5、每做份档案发现有问题要及整改。
6、高血压糖尿病电子档部分体质指数更改有体质指数没 有填写。
7、随访日期有会更改或删除。
30、药物名称部分医生没有写全名。
3、已随访部分医生会两次插填次随访导致我们又要重新写遍随访。