腹腔再次手术入路的探讨
腹腔疾病再手术的的机率较其它专科疾患为高。因腹壁和腹腔内脏器间的解剖关系特殊，再次手术时对入路的选择至关重要，再次手术入路选择恰当是手术顺利与成功的重要条件，作者结合实践体会进行探讨。
1 近期（愈合期）再手术。
指腹腔手术后2周内因疾病的治疗需要再次进行腹腔手术者，此期多见于手术后原发性或继发性腹内出血，吻合口裂开、机械性肠梗阻、吻合口梗阻以及短期内需要再次完成的手术等。此期腹腔内创面修复正处于创伤愈合期，即手术创面首先为血浆、淋巴液及凝血所充填，其后出现创伤性炎症反应，如充血、血浆渗出和白细胞浸润等，同时所产生的成纤维细胞和新生毛细血管向凝血块生长，形成肉芽组织，一般在手术后10～14天纤维组织形成完成。此时期内再手术时腹腔脏器或腹壁与脏器间有纤维素粘连，各类组织呈炎性水肿，但稍加外力即可达到分离目的。据以上病理变化及粘连特点，再手术时为顺利抵达手术区，应注意以下几点：（1）以原切口为首先切口，逐层拆除原切口缝线，一般无需扩大切口。（2）腹膜多有增厚、水肿并与网膜或内脏呈纤维素性粘连，在拆除腹膜缝线时，须防止误伤粘连于下面的脏器。（3）内脏多呈充血，水肿状，其间呈膜性粘连，此时只须轻柔钝性分离，即可使各器官呈游离状态。（4）此期炎症反应过程较明显，纤维素膜广泛覆盖于器官表面，组织甚是脆弱，不适强行牵拉或大块钳夹。（5）由于创面有新生毛细血管形成，钝性分离时可造成创面渗血，应以压迫止血为主，除有明显活动性出血需做细针线缝扎止血外，禁忌做大块钳夹结扎。（6）关闭腹腔切口时需考虑组织水肿、解剖层次不清的特点，因此不能强行拉拢缝合，否则术后极易发生切口裂开或形成切口疝。这就要求关腹时麻醉有效、完善。（7）再手术后缝合切口有两种方法供选择：一是逐层缝合法：因组织炎性变化，解剖层次不清等使分层缝合常有困难，如果把腹膜及筋膜层充分游离，缝针远离筋膜组织能降低裂开率；二是全层缝合法：关腹时亦可将腹壁各层一次缝合之，即将腹膜、腹壁肌肉筋膜及皮肤一并缝合，适用于极端瘦弱或切口感染可能性大者。一般作此种缝合时应附加减张缝合，也有主张将腹膜与筋膜同时一起缝合。但单独外翻腹膜缝合，使腹腔面光滑而尽可能减少粘连。（8）再次手术后切口感染可能性增加，除术后中注意保护切口，术毕应局部冲洗、清洁及术后加强抗炎治疗外，皮下及皮肤缝合不可过密，必要时放置皮下引流。（9）再次手术后切口拆线时间应酌情延长至少2～3天。
2 中期（瘢痕收缩期）再手术。
指前次术后2～12周内再次手术。此时患者处于恢复期，但因某些原因需再次手术。如术后腹腔内脓肿形成粘连性肠梗阻、吻合梗阻以及各类分期手术者，此时体内的修复过程正处于瘢痕收缩期。特点是结缔组织、胶原纤维增生与收缩而构成瘢痕。炎症反应开始消退、血管退化，因此临床上呈现腹腔内由致密粘连状态，如钝性剥离可造成脏器浆膜被撕破，甚至穿孔或断裂。原则上应尽量避免在此期内进行再手术，必要时应注意以下情况：（1）根据再手术的目的重新选择切口，如做手术后腹腔内脓肿引流应依B超定位，重新选择有利脓肿腔引流又能避开前次切口的新入路。又如低位肠梗阻急诊造瘘术后再行根治术时，应选择包括造瘘口在内的扩大的梭状切口，以便将瘘及周围组织一并切除。（2）依对病情的估计决定再手术途径：如胃大部切除术后吻合口梗阻决定探查时的切口选择，术前为上腹正中切口，而再手术时则应根据造影和胃镜所见，并结合临床表现及首次手术操作过程做综合性分析之后再确定新入路；如此再手术可选择右上腹经腹直肌切口。为了暴露良好，要求术野大，便于检查全部胃肠道的可选择中腹部右侧经腹直肌探查切口，并可根据需要上、下方延长切口。（3）此阶段内再手术，分离时需要行锐性和钝性结合，并注意轻柔操作。提倡做什么，分离什么的原则，防止不必要的盲目、广泛的分离，以造成弥漫性渗血甚至脏器损伤。（4）此期内再手术多采用新入路，故缝合切口一般无困难。如选用扩大的原切口入腹在缝合腹壁时可全层连续缝合。