异体颗粒松质骨移植治疗髋臼杯稳定的髋臼周围骨溶解

作者： 廉永云,裴福兴　冯卫，Yoon。

【关键词】 非骨水泥髋臼杯。

摘 要：［目的］评价异体颗粒松质骨移植治疗THA术后髋臼杯稳定的髋臼周围骨溶解的效果。［方法］自1996年4月~2000年7月，对26例髋臼杯周围骨溶解而假体稳定者行保留髋臼杯，清除病灶、异体颗粒松质骨移植术，并更换聚乙烯内衬和股骨头假体。术后平均随访55 a。对临床结果、骨溶解病变范围和骨移植愈合分别用Harris髋关节评分系统、放射线影像学和骨移植愈合分级系统进行评价。［结果］Harris评分由翻修术前的平均82分增加到术后平均88分；X线片示髋臼杯周围骨溶解范围正位由术前238 mm×249 mm减小到术后115 mm×82 mm，侧位由术前的111 mm×116 mm减少到术后53 mm×45 mm；异体骨愈合程度Ⅰ级12例（46％），Ⅱ级14例（54％）。［结论］保留髋臼杯、清除病灶后行异体颗粒松质骨移植术是非骨水泥髋臼杯稳定的髋臼周围骨溶解治疗的有效措施，可以保留更多的髋臼骨量，降低手术的复杂程度。

关键词：非骨水泥髋臼杯； 骨溶解； 人工全髋关节翻修术； 异体骨； 颗粒型骨移植。

Abstract：［Objective］To evaluate the clinical and radiological results of a curettage of granulation tissue,the exchange of polyethylene liner and morselized bone grafting for the treatment of osteolysis around a stable cementless acetabular cup［Method］From Apr1996 to Jul2000,26 patients underwent revision of curettage of granulation tissue,the exchange of polyethylene liner and morselized allografting,which were followed up for an average of 55 yearsThe Harris Hip Score was used to evaluate the clinical resultThe size of osteolysis of periacetabular cup was measured in AP and lateral view of XraysThe allograft union was evaluated with the bone graft incorporation scale［Result］Clinically,the average HHS increased from 82 to 88 points postoperativelyRadiologically,the size of osteolysis of peraacetabular cup changed from average 238 mm×249 mm to 115 mm×82 mm in the AP view,and from 111 mm×116 mm to 53 mm×45 mm in the lateral viewThe bone graft incorporation scales were Grade Ⅰ and Ⅱ in 12 and 14 cases,respectively［Conclusion］The Curettage of granulation tissues,morselized bone grafting and exchange of polyethylene liner and femoral head is an effective therapy in osteolysis around a stable cementless acetabular cup and could preserve the bone stock for the further revision THA。

Key words：Cementless acetabular cup; Osteotysis; Revision total hip arthroplasty; Morselized bone graft; Allograft。

非骨水泥型人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后假体周围骨溶解是常见的并发症，引起大量的骨缺失，直接影响假体的稳定性和使用寿命〔1~6〕。晚期治疗时常采用更换髋臼杯的髋臼重建术，但是可造成髋臼周围大量的骨缺损，增加手术的难度，影响翻修手术后的效果〔4、6、7〕。本文总结自1996年4月~2000年7月间对髋臼杯稳定的髋臼周围骨溶解行保留髋臼杯、清除病灶、异体颗粒松质骨移植术的随访55 a的临床结果。

1 资料和方法。

11 一般资料。

本组26例,男11例，女15例；首次行THR时平均年龄43（28~64）岁；首次THR到翻修手术时的间隔时间平均为87（6~114）a。首次THR时的病因：股骨头缺血性坏死13例，退行性骨关节炎5例，髋关节发育不良4例，感染性髋关节炎后遗症4例。首次THR时植入的假体类型：HG Ⅰ型（Zimmer，Warsaw，Indiana，USA）10例（38％），HOⅡ型（Zimmer，Warsaw，Indiana，USA）16例（62％）；金属人工股骨头直径：22 mm 10例（38%），28 mm 15例（58％），32 mm 1例（4％）；髋臼骨溶解发生在Ⅰ区17例（40%），Ⅱ区18例（43%），Ⅲ区7例（17％），Ⅰ+Ⅱ区10例（59％）；固定髋臼杯的螺丝钉数目；2枚6例，3枚9例，4枚9例，5枚2例。翻修术后平均随访时间为55（4~83）a。所有病例均为首次非骨水泥型THR术后定期门诊复查，X线片见髋臼假体周围进行性骨溶解加重，髋臼假体固定稳定，无松动；伴或不伴有髋臼内衬严重磨损。除外髋臼和髋臼杯骨性接触面积少或髋臼杯锁扣机理损坏内衬脱落而需要行髋臼假体置换者。

12 手术方法。

所有病例均采用髋关节后外侧入路进入髋关节，取出聚乙烯内衬，利用取臼杯器检查髋臼杯的稳定性，确定髋臼杯稳定、无松动后，再检查髋臼杯的固定螺丝，将周围有骨溶解而松动的螺丝钉取出。再用小刮匙通过髋臼杯的螺钉孔将假体周围的骨溶解肉芽组织尽可能清除干净，必要时在髂骨开窗。将异体颗粒型松质骨通过髋臼杯钉孔和（或）开窗口填入髋臼骨缺损区，并用加压器打实，尽可能将骨缺损区填满坚实。如果股骨也并存骨溶解，行刮除肉芽组织后，取异体颗粒型松质骨打实植骨。所有病例均更换聚乙烯内衬和股骨头。

13 评价方法。

采用Harris髋关节评分系统对临床结果进行评价；在髋关节X线正、侧位片上观察、比较术前和术后最后随访时的髋臼假体是否有松动、骨溶解是否进展以及异体骨移植愈合情况。髋臼骨溶解部位面积的大小以髋关节正、侧位X线片显示的骨溶解病变部位长轴径与短轴径乘积表示〔7〕（图1）；髋臼的骨缺损程度按AAOS标准分类〔2〕，部位按DeLee和Charnley的髋臼三分区法分类〔3〕。移植骨均使用同种异体骨，骨愈合程度应用骨移植愈合分级系统〔3〕。聚乙烯髋臼杯的磨损率采用Livermore法〔9〕进行测定。

14 术后康复。

通常术后2周时扶双拐下地不负重行走，2个月时扶拐部分负重行走，术后3个月，完全负重行走。术后3个月、半年、1 a来门诊复查，以后每年复诊1次。对于股骨侧同时行翻修术者，下床负重练习要晚一些。

2 结 果。

Harris评分由术前的82分增加到术后的88分；术前8例明显髋痛，术后仅2例伴有轻度髋痛；术前所有患者在X线片上均有髋臼腔隙性骨缺损，术后最终随访时未见髋臼骨溶解病变区域增大和假体松动，髋臼骨溶解的范围：正面X线片上由术前平均238 mm×249 mm（最小10 mm×30 mm，最大50 mm×15 mm）减少到术后的115 mm×82 mm（最少0 mm×0 mm，最大25 mm×24 mm）；侧位X线片上由术前平均111 mm×116 mm（最小10 mm×5 mm，最大20 mm×15 mm）减少到术后的53 mm×45 mm（最少0 mm×0 mm，最大18mm×10 mm）；异体骨愈合程度：Ⅰ级12例（46%），Ⅱ级14例（54％），所有病例骨愈合均获得良好结果，无明显新的骨溶解发生（图1~3）。聚乙烯髋臼杯的磨损率为016 mm／a。术后2例发生异位骨化，均为Ⅰ级（Brooker分级）。

图1男，20岁时因右侧股骨头缺血坏死行THA，术后10 a X线片示髋臼假体周围明显的骨溶解状态（Ⅱ区），骨溶解范围：病损区域长轴径与短轴径的乘积；髋臼杯无松动征 图2行保留原髋臼杯、骨溶解病灶清除、异体颗粒型松质骨植骨术，并更换聚乙烯内衬和金属股骨头。术后2 a X线片示移植异体骨与宿主自体骨愈合良好 图3异体颗粒型松质骨移植术后7 a，X线片显示移植骨与宿主骨愈合良好，无新的骨溶解区域出现。