异体骨移植修复髋关节翻修术中骨缺损的中期随访

作者：胡懿郃，董松庚，李康华，廖前德。

【摘要】 ［目的］探讨在髋关节翻修中采用异体骨修复骨缺损的中期疗效。［方法］对2000～2005年间采用异体骨修复髋关节翻修术中骨缺损而获得随访的22例22髋进行回顾性分析，其中男13例，女9例；年龄45～80岁，平均65.5岁。根据AAOS分型：髋臼缺损I型5髋，II型14髋，III型3髋；股骨缺损I型3髋，II型12髋，III型2髋，5髋无明显缺损。骨缺损重建方法：髋臼侧结构性植骨5髋；颗粒骨植骨12髋；钛网联合颗粒骨植骨5髋。股骨侧结构性植骨3髋；颗粒骨植骨12髋；钛网联合颗粒骨植骨2髋；5髋没有植骨。根据Harris评分和X线对其临床效果进行评估。［结果］术后平均随访61个月，Harris评分由翻修前平均45分增加至术后86分。1例出现伤口渗液；1例仍轻度疼痛。未见假体移位及透亮带，没有再翻修病例。［结论］全髋翻修中，根据骨缺损类型，选用相应异体骨修复骨缺损，中期随访效果满意。

【关键词】 关节成形； 髋关节； 人工假体； 翻修； 异体骨移植； 随访研究。

Abstract: ［Objective］To explore the intermediate result of the use of allograft grafting for bone defects in revision total hip arthroplasty. ［Methods］A retrospective study was carried out on 22 patients(22 hips) with the use of allograft grafting for bone defects in revision of total hip arthroplasty from April 2000 to April 2005.There were 13 male and 9 female with mean age of 65.5 years.According to the AAOS system,the bone defects in acetabulum were classified into type I in 5 hips,type II 14 hips and type III 3 hips,and on the femoral side ,they were classified into type I in 3 hips,type II 12 hips and type III 2 hips.The reconstruction of bone defects in acetabulum contained structural bone graft in 5 hips,impaction bone graft in 12 hips,and metal wire mesh with bone graft in 5 hips.On the femoral side,3 hips were dealed with structural bone graft,12 hips were done with impaction bone graft,and 2 hips were repaired by metal wire mesh with bone graft.Harris Hip Score System and radiography were used to evaluate the clinical efficiency.［Results］The mean follow—up time was 61 months(37～97 months).Harris score improved from 45 points(30～65) pre—revision to 86 points(62～96) at the final follow—up.Insion drainage occurred in one hip.One patient remain slight pain in hip.No prothesis loosening, radiolucent lines were observed during the follow—up.None need to second revision.［Conclusion］During the THA revision surgery，adopting suitable allografts to repair the different types of bone defects is feasible and the mid—term result is good.

Key words：arthroplasty； hip； prosthesis; revision； bone transplantation； follow—up。

人工髋关节置换术是髋关节严重病变的一种有效治疗方法。随着初次置换术的增加，需翻修的病人也逐年增多。文献报道，翻修术约占同期髋关节置换术的10%～20%。翻修中因骨溶解、取出假体、骨水泥等造成的骨缺损是常遇到又棘手的问题，骨移植已成为修复骨缺损的一个必要手段。本文就2000年4月～ 2005年4月在本科行髋关节翻修并用异体骨修复骨缺损的病例进行随访总结，中期疗效满意，报告如下。

1 资料与方法。

1.1 一般资料。

本组共28例30髋，其中22例22髋获得完整随访。男13例13髋，女9例9髋；左侧14髋，右侧8髋；年龄45～80岁，平均65.5岁；初次置换原因：股骨颈骨折9例，股骨头坏死11例，创伤性关节炎2例；初次置换假体类型：骨水泥全髋10例，骨水泥股骨头6例，非骨水泥全髋3例，混合型全髋3例；翻修的原因：无菌性松动19例，髋臼磨穿2例，术后脱位1例。骨缺损的情况：髋臼和股骨骨缺损均按AAOS法［1］分类，髋臼缺损I型5髋，II型14髋，III型3髋；股骨缺损I型3髋，II型12髋，III型2髋，无明显缺损5髋。

1.2 术前准备。

一般术前常规化验ESR、CRP。拍骨盆正位和患髋正侧位X线片（包括股骨中上段），必要时拍患髋三维CT，以更好的了解骨缺损情况。准备好翻修假体及翻修器械，异体骨，捆绑带以备术中使用。所有患者术前2 d予以抗生素预防感染。

1.3 手术方法。

患者侧卧位，后外侧切口暴露髋关节并脱位后，取出假体彻底清除骨水泥、聚乙烯磨屑等，生理盐水、双氧水反复冲洗后再次判断骨缺损的类型。所有患者髋臼侧均见不同程度骨缺损，对位于髋臼后上方的Ⅰ型缺损，取异体股骨髁行结构性植骨（图1a～c）。先将骨床修平，再将修整好的异体股骨髁植入缺损部位,使两者尽量紧密接触并用2～3枚螺钉垂直骨块固定，然后进行打磨塑形，打磨时用巾钳夹住骨块以防裂开，研磨合适时安放髋臼假体；对Ⅱ型骨缺损行颗粒骨打压植骨（10例生物固定，4例骨水泥固定），其中2例术中发现内壁较薄，采用钛网加强骨水泥固定；Ⅲ型骨缺损采用钛网加强臼底联合颗粒骨植骨骨水泥固定（图2a～c）。股骨侧使用钛网（2例Ⅲ型）或异体皮质骨板（3例Ⅰ型）支撑植骨结合钢丝捆扎，使非包容性缺损转变成包容性缺损，然后进行打压植骨；对皮质骨完整的II型骨缺损单纯采用颗粒骨打压植骨。股骨侧全部选用长柄假体，根据情况选用骨水泥或生物固定。无明显骨缺损的单纯用翻修假体处理。术中使用的颗粒骨均来自冷冻干藏的异体股骨头，使用前将其剪成颗粒状（髋臼侧8～10 mm直径，股骨侧3～5 mm直径），然后使用打压器械进行嵌压植骨。术中取组织送病检+药敏证实无感染存在。

图1a左侧全髋关节置换术后8年髋臼松动 图1b异体股骨髁重建髋臼后上方骨缺损 图1c术后5年植骨愈合，未见松动及吸收，假体位置稳定 图2a右侧全髋关节置换术后11年髋臼松动、脱位，形成Ⅲ型骨缺损 图2b钛网加强臼底，颗粒骨打压植骨 图2c术后3年植骨愈合，未见松动及吸收，假体位置满意1.4 随访评估标准。

术后第3、6个月、1年，以后每年复查一次。翻修前后根据Harris评分法进行髋关节疼痛和功能评分； X线片观察假体有无松动，移植骨愈合情况及是否有透亮带。

2 结果。

22例22髋获完整随访，平均随访61个月（37～97个月）。Harris评分由翻修前平均45分（30～65分），增加至术后平均86分（62～96分）。1例术后伤口渗液，细菌培养阴性，经严格无菌下换药、引流、激素等治疗后，14 d伤口愈合，考虑为异体骨的免疫反应所致；1例髋臼和股骨均缺损严重患者术后仍轻度疼痛，需扶拐行走。随访期内所有病例均未见假体位移、下沉，未见透亮带，移植骨愈合良好，无需再翻修病例。无感染发生。