全节段椎弓根螺钉固定矫形术治疗退变性腰椎侧凸
作者：李宝俊 韩建军 丁文元 海涌 申勇 董玉昌,张为。
【摘要】 ［目的］评价采用全节段椎弓根螺钉固定矫形术治疗退变性腰椎侧凸的临床疗效。［方法］回顾性分析本院从2001年1月～2005年1月收治的退变性腰椎侧凸患者54例。共计分为2组，甲组15例，乙组39例，甲组未行椎间融合单纯行PLF手术，乙组采用椎间融合行PLIF技术。其中男性23例，女性31例，对其临床资料进行比较，分析退变性腰椎侧凸的矫正效果、并发症和随访结果。［结果］全部病例都获得了临床随访，随访时间平均2.1年，疼痛缓解率为31％和75％,临床症状改善率75％和80％。术后并发症包括矫正效果丢失1例，但无椎间隙塌陷、椎间融合器移位、断钉断棒等发生。［结论］后路全节段椎弓根内固定矫形和椎间融合内固定术是治疗退变性腰椎侧凸的有效方法之一。
【关键词】 腰椎； 退变； 侧凸； 手术治疗； 全节段椎弓根螺钉内固定矫形术。
退变性腰椎侧凸又称为De Novo型脊柱侧凸，患者发病年龄高，往往同时合并有骨质疏松、椎间盘退变、椎管狭窄等复杂情况。手术治疗的过程中需要兼顾手术矫形和椎管及其神经根管的减压。如果单纯进行手术矫形临床效果欠佳〔1〕。国内外目前对该病的研究比较多〔2〕。作者从2001年开始使用全节段椎弓根螺钉固定矫形和选择性椎间融合术治疗退变性腰椎侧凸取得了很好的临床效果。
1 资料与方法。
1.1 一般资料。
2001年1月～2005年1月本科手术治疗54例退变性侧凸患者,其中男23例,女31例；平均年龄52.3岁(41～76岁),患者均以严重的下腰痛主诉就诊，于站立、坐位及行走时疼痛明显。经过非甾体类抗炎药物类药物正规治疗2周未缓解，行腰椎正侧位及腰椎MRI检查，明确退变性腰椎侧凸的诊断后收住院。
35例(64.8%)的患者有神经源性间歇性跛行,平均行走距离为400 m，36例(66.7%)有一侧或者双侧下肢的放射痛表现，MRI上证实有椎间盘突出症的表现。术前Cobb’s角平均43°(8°～73°)。40例（74.1%）的患者为腰椎右侧弯。所有患者的顶椎都位于L1～3之间，其中位于L1者6例（11.1%）,L2者23例（42.6%），L3者25例（46.3%），X线片示正侧位上均存在明显的退变性改变的表现。无合并椎体压缩骨折的病例。
54例患者分为2组,甲组为术前Cobb’s角大于20°者共15例,手术主要针对脊柱侧凸的矫形，该组患者术前并未表现出明显的神经压迫症状，手术单纯行后路矫形固定，未进行椎间融合减压。第2组病例为术前Cobb’s角小于20°者且伴有退变所带来的椎管及神经根管狭窄、椎间盘突出的表现，共39例。手术除了行椎管及神经根管减压外同时行椎间及小关节融合、长节段侧弯矫正术以加强脊柱稳定性。
1.2 手术方法。
手术取常规后正中切口,切口从T12至S1，约25 cm，切开并清晰显露L1～5的棘突、椎板、韧带、关节囊等后方附件。显露后分别从L1～5行双侧的椎弓根螺钉植入，C型臂X线机透视确认螺钉的位置无误。单纯行PLF组不进行减压，直接矫形手术。PLIF手术组在矫形以前进行减压。
根据MRI，对椎管狭窄部位行全椎板减压，彻底松解受压神经根。作者在凹侧曲线处椎间隙靠椎间撑开器的力量逐渐撑开;对于有侧方移位者,先用力旋转椎间撑开器,靠其杠杆力量,在撑开椎间隙恢复椎体有效高度同时,矫正椎体侧方移位。凸侧利用预弯好弧度的棒进行加压和去旋转以矫正侧弯重建腰椎前凸,最后在凹侧放置第2根棒,行节段性撑开固定(已植入融合器的间隙加压或原位固定)。对于椎体前后滑脱者,则按滑脱处理原则先尽可能用螺钉提拉复位,然后再植入椎体间融合器。螺钉固定完毕后用骨凿去皮质化，沿后外侧小关节和横突,显露松质骨界面行横突间自体植骨融合。
所有患者术后单侧或者双侧放置引流管，24～48 h后拔除，术后常规给予抗炎脱水和止血治疗。卧床2～4周，佩戴腰围逐步下地活动,根据手术及术后情况指导进行康复功能锻炼。
54例中10例使用中华长城经椎弓根内固定系统，21例使用Tri—Fix内固定系统，13例使用ISOLA系统，5例使用Mossmiami系统,14例使用其他系统。固定节段:L1～S1节段19例,L1～5节段32例,T12～S1节段2例,T11～L5节段1例。132个椎间隙使用包括BrantiganI/F碳纤维融合器和Vigor等椎间融合器。其中L2、3间隙32例,L3、4间隙34例,L4、5间隙36例,L5S1间隙30例。
1.3 随访、评估和统计学处理。
采用VAS对患者的疼痛缓解率进行评估，收集患者手术中的手术时间、出血量等数值进行临床比较。患者的临床症状改善率计算方法是根据日本矫形外科协会（JOA）的腰椎评分指数进行测评。临床症状改善率＝（术前JOA评分—术后JOA评分）/（27—术后JOA评分）×100％。
数值均以均数±标准差表示，使用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，对手术前后的数值进行自身配对的t检验，P＜0.05为有统计学差异。