深静脉扩张器引导下拔出扭曲硬膜外导管2例
左胫腓骨折切开复位钢板内固定术。
取右侧卧位经L2～3正入法硬膜外穿刺，穿刺顺利，经穿刺针向头侧硬膜外腔置入导管3 cm。
给2％利多卡因3 ml 试验量后无脊麻征象继以0．75％盐酸罗哌卡因10 ml 注入，麻醉效果满意手术进行顺利。
但术毕拔管困难。
恢复穿刺时屈曲体位，管被拔细也无法拔出导管，注入冰盐水，插入硬膜外导丝等措施，管被拔细也无法拔出导管。
最后，穿刺点及硬膜外导管严格消毒、铺巾，穿刺体位取碘化油0．3 ml 经滞留导管缓注，碘化油至滞留管远端止，C臂机下观察以明确滞留管在软组织内走行和在硬膜外有无打结折断等情况，发现导管头部位于两关节突之间距皮肤约4～5 cm 未发现打结现象。
遂用中心静脉穿刺针扩张器套在导管外，顺着原穿刺路径进入并缓慢前进，扩张器进入约4 cm 感到受阻后，扩张受阻部位的通路，待导管有松动，再缓慢将扩张器与导管一同拔出。
例2，女，32岁。
子宫肌瘤剜除切术。
取右侧卧位经L2～3硬膜外腔穿刺，穿刺顺利负压明显，置18号腰麻针缓慢注入1％罗哌卡因1．8 ml。
经穿刺针向头侧硬膜外腔置入导管2．5 cm 时遇有阻力，继续置管阻力消失，置管6 cm 后退出穿刺针，硬膜外腔留置导管3 cm，术中硬膜外未行注入局麻药物。
术中常规监测心电、血氧饱和度及血压。
麻醉效果满意，患者生命体征平稳，手术进行顺利。
术毕拔管，当拔出约1 cm 时，导管被卡住无法继续拔出，置患者于穿刺时的体位仍无法拔出，采用多种方法也无法拔出，于是重新消毒处理穿刺部位及导管，C臂机下导管造影后发现L2～3水平导管有打结，遂用中心静脉穿刺针的扩张器套入导管，顺着原穿刺路径进入。
于穿刺体位嘱患者放松身体，轻轻地缓慢向外拔，导管连同扩张器一同顺利拔出，拔出后发现距导管前端2 cm 处缠绕成一死结。
讨论 （1）硬膜外导管拔出困难并不少见，其主要原因可能有两种：①在穿刺体位下导管被嵌顿于椎体上下小关节突的间隙中，以腰椎骨质增生的患者为多见。
本组第1例患者导管拔出后，检查导管的前端有明显的压痕，似可说明导管的前端可能被嵌顿于上下关节突间隙。
②置入导管切勿置入过长，遇到阻力时不能强行置管导致导管纡曲、缠绕、打结。
刚从事麻醉工作不久的医师这种情况最常见，多因担心退针时将导管一起退出，当然置管最好不要超过5 cm，导管在硬膜外腔内。
硬膜外导管在硬膜外腔打结的发生率尚无确切统计，而置入导管过长无疑会增加导管打结的发生率。
（2）一旦遇到拔管困难，切忌用暴力强拉，否则极易发生断管意外。
通过这2例的处理，我们体会：①硬膜外麻醉术后遇到拔管困难时，首先应采取简单的处理方式如：恢复原穿刺体位、注入冰盐水、导管周围注射局麻药等方法处理，应缓缓用力慢拉，切忌粗暴硬拔，强行拔管可能会引起患者背部不适或导管折断于腔内甚至硬膜外腔内组织较大损伤或出血引起血肿等严重后果。
②深静脉扩张器进入太深可能穿破硬脊膜，插入尽量不超越黄韧带进入硬膜外腔。
③应用导管造影硬膜外针方法首先要确保深静脉扩张器、造影液、穿刺部位严格消毒或无菌，防止硬膜外感染而引起严重的后果。
④硬膜外导管打结或挤压可能造成造影液难以到达受阻部位，造影液应用的目的在于观察受阻部位，滞留管走行及是否有折断等情况，如果难以注射可不必观察直接采用深静脉扩张器套入取出导管。
⑤如果应用深静脉扩张器不能取出，可采用其他的方法，可以延长保留时间等病人疼痛减轻及导管周围组织肿胀痉挛减轻后再处理，但必须强调无菌保护穿刺点，防止因导管留置时间过长而引起感染，同时要嘱咐病人尽量减少背部活动。
间断拔出，为上策，千万不要急于求成，鲁莽行事而酿恶果。
可以试用各种措施试拔，但都不一定即刻有效，需要耐心，需要等待时机，最终还是能够拔出的。