腹壁子宫内膜异位症56例分析
【摘要】 目的 探讨剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断、治疗方法，总结降低手术并发症的经验。方法 对2004年6月至2008年6月本院收治剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的产妇56例进行回顾性分析。结果 腹壁子宫内膜异位症发生于剖宫产之后，表现为切口部位出现疼痛肿块并随月经周期变化，有较为典型的病史及临床表现。结论 剖宫产术中采取正确的预防措施是防治本病的关键，手术操作要精细，术中注意腹壁切口的保护，术后清洗伤口，预防发生腹壁切口子宫内膜异位症。
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症（Endometriosis，EM），是目前育龄妇女常见病之一，且有浸润、转移和复发的恶性生物学行为，成为难治之症。据国外文献报道，因剖宫产导致腹壁切口子宫内膜异位症(abdominal wall endometrioma，AWE)的发生率为0.04%～0.47%。
近年随着生活水平的提高，产妇营养过剩，肥胖指数上升，胎儿出生体重明显增高，使难产发生率明显增加，导致近年来各级医院剖宫产率的不断升高。随着剖宫产手术的广泛开展，普遍认为手术小、易掌握，对手术的重视程度越来越差，手术时间越来越短，手术步骤越做越简，剖宫产术后发生的腹壁切口子宫内膜异位症病例也在不断上升［1］。
1 临床资料。
1.1 一般资料 选自2004年6月至2008年6月本院收治剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的产妇56例，年龄22～45岁，孕周37～42周。胎盘早剥、前置胎盘5例，早产12例。56例腹壁子宫内膜异位症中，2例位于脐部，1例位于腹股沟，其余53例位于剖宫产腹壁疤痕处。28例为经产妇，1例无孕产史。按照美国生育协会1985年修订的内膜异位症分期标准(R—AFS)进行分期，其中I期21例、Ⅱ期19例、Ⅲ期7例、Ⅳ期9例。
1.2 临床表现 56例腹壁疤痕内膜异位症的发病潜伏期(自剖腹产至出现症状)为1个月～15年，1年30例、1～3年12例、3年14例。病程1个月～5年。53例有月经期肿块疼痛伴增大，3例疼痛与月经无关，查体均可于疤痕处触及质地偏硬的结节，活动差，47例有压痛，9例无压痛。均无结节破溃史，50例结节单发，6例可触及2个结节，结节表面皮肤颜色无异常。结节直径1～8cm，平均3.05cm。2例脐部内膜异位症患者，1例发生于顺产分娩后2个月，1例发生于剖宫产后5年，均有周期性疼痛，伴经期包块增大。1例腹股沟内膜异位症，无孕产史，患者4岁时因外伤致胃肠破裂，术时行股静脉切开输液。手术前1O年开始出现痛经并进行性加重，术前2年出现腹股沟肿物，有周期性疼痛伴经期包块增大。
1.3 手术治疗 56例腹壁内膜异位症患者均在腰硬联合麻醉下行异位病灶结节切除术，切除范围至病灶边缘0.5～1cm。2例患者因筋膜缺损较多，缝合张力大，用绦纶补片修补筋膜缺损。
56例腹壁子宫内膜异位症病灶，22例病灶位于皮下，23例病灶侵及腹直肌筋膜前鞘，11例侵及腹直肌，2例侵及腹膜。20例探查盆腔，12例发现典型的盆腔内膜异位症或卵巢巧克力囊肿，8例未见异常。
2 结果。
所有病灶均经病理检查证实为子宫内膜异位症病灶，切口均愈合良好。术后随访12个月，未见复发，疼痛症状消失。
3 讨论。
3.1 发病机制 剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发病机制至今尚未完全明确，目前有子宫内膜种植学说(经血逆流及医源性种植)；体腔上皮化生学说；免疫学说；淋巴及静脉播散学说。
剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症无疑是手术时将子宫内膜细胞组织带至切口，直接种植所致，属医源性种植。剖宫产术中，子宫内膜污染了手术切口致子宫内膜种植于腹壁切口内，形成子宫内膜异位症［2］。在卵巢分泌激素的影响下，可发生与正常子宫内膜组织相同的增殖期、分泌期、剥脱性出血等变化，从而导致局部肿块的形成，并伴随月经来潮出现增大、疼痛、甚至破溃出血等体征［3］。本组56例腹壁内膜异位症患者52例有剖宫产史，其中7例有畸胎瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤剔除手术史，6例有2次剖宫产史。
由于异位子宫内膜有周期性出血及周围组织纤维化，反复多次出血和致密粘连形成疤痕，集聚成大小不等的结节和包块，可在剖宫产术后数个月或数年在腹壁切口疤痕处出现典型的子宫内膜异位病灶，表现为切口深部有硬结，且固定，每于经期时有痛感，皮肤表面可无特殊表现，病灶位于皮下、肌肉或筋膜中［4］。