申请人：（基本情况） 被申请人：（基本情况） 请求事项：（写明请求给付金钱或者有价证券的数量） 事实和理由： 被申请人欠申请人XXX元人民币，现到期后，被申请人拒不旅行还款的义务，为此，申请人提出贵院下达支付令之申请。
请依法核准。
（写明债权债务关系发生的事实和根据） 此致 ΧΧ人民法院 申请人： 年 月 日。