地高辛联合美托洛尔对老年慢性心房颤动心室率的影响
【摘要】 目的 观察地高辛联合美托洛尔对老年慢性心房颤动患者（心功能NYHAⅡ～Ⅲ级）心率的影响。方法 268例慢性心房颤动患者随机分成地高辛组81例，美托洛尔组95例，地高辛与美托洛尔联用组92例。观察比较三组疗效。结果 三组治疗3个月后静息及运动心率均明显下降（P＜0.01或0.05），联用组效果更显著(P0.01)。结论 地高辛联合美托洛尔可改善老年慢性心房颤动患者的静息心率和运动心率。
心房颤动（简称“房颤”）是临床上最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄增长而增加。60岁以后发生率显著增加，平均每10年增加1倍，60～69岁为1.8％，70～79岁为4.8％，80～89岁为8.8％［1］。近年来，中国的房颤病人在800万以上［2］。就房颤的治疗策略，可以分为控制心室率和转复并维持窦性心律两种，如果复律不可能，或对患者不利，如：永久性房颤伴有器质性心脏病，高龄（65岁）房颤患者，则控制心室率是房颤治疗的有效措施和一线治疗。我们采用随机对照的方法研究地高辛联合美托洛尔及两药单独使用对老年永久性房颤控制心室率的效果。
1 对象与方法。
1.1 对象 选择2002年5月～2007年5月我院心内科门诊及住院的老年房颤患者（≥60岁）共268例，男162例，女106例，年龄69.3±6.2岁；所有入选病例均符合1980ISFC/WHO诊断标准。有复律指征者经过药物与同步直流电复律不能转为窦律或无法维持窦律，房颤持续1年以上。其中风湿性心瓣膜病102例，冠心病63例，高血压性心脏病56例，扩张型心肌病47例，排除以下病例：充血性心力衰竭急性期、心源性休克、病态窦房结综合征、洋地黄和美托洛尔禁忌者，如窦性心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、哮喘、NYHA心功能Ⅳ级，近2周服用抗心律失常药（胺碘酮、普罗帕酮、钙离子拮抗剂等）。房颤病程6.1±3.3年，静息时心率120±12次/min，运动时心率130±18次/min，将患者随机分作三组：地高辛与美托洛尔联用组92例，地高辛组81例，美托洛尔组95例，随访12周，3组在年龄、性别、病程、原发病、心室率等差异无显著性(P均0.05）。
1.2 方法。
1.2.1 给药方法 地高辛组：用地高辛0.125～0.25（0.20±0.05）mg/d。美托洛尔组：美托洛尔初始剂量为6.25mg，每日2次，每2周增加6.25～12.5mg，逐渐加量至50～75（62.35±12.46）mg，目标剂量75mg，每日2次。联用组：地高辛0.125～0.25(0.22±0.03)mg/d，美托洛尔50～75(60.36±10.45)mg，每日2次。3组药物达到治疗剂量后继续服用12周。
1.2.2 观察指标 治疗前测心率，做12导联心电图；以后住院患者每天测心率，门诊患者每3天测1次心率，每周做12导联心电图，定期做24h动态心电图检查，测心率变化，记录最快及最慢心率和有无其他类型心律失常；观察终点为患者心率达到目标心率（静息时心室率60～90次/min，中度活动后心室率在90～115次/min），次要终点为各组不良事件（如栓塞事件、心衰加重、二度以上房室传导阻滞、血压降低，收缩压＜12.00kPa），其他类型心律失常。
1.3 统计学处理 计量数据用±s表示，用SAS软件统计，同组治疗前后比较，作配对t检验；组间比较，作多个均数比较的方差分析，两两比较用q检验；率的比较作χ2检验。
2 结果 研究中无失访者、死亡者，无不能耐受治疗而退出者。地高辛组发生栓塞事件2例，心衰加重1例，二度以上房室传导阻滞1例，其他类型心律失常2例，发生率7.41%，美托洛尔组心衰加重2例，二度以上房室传导阻滞2例，血压降低2例，发生率6.32%，联用组栓塞1例，心衰加重1例，二度以上房室传导阻滞2例，发生率4.35%，3组不良事件发生率比较差异无显著性（χ2=1.54，P＞0.05），三组患者心率变化，见表1。
表1 不同疗法对心率的影响比较（略）。
与本组治疗差值比较，a：P＜0.05；与地高辛组差值比较，b：P＜0.01或0.05，c：P＜0.01；与美托洛尔组差值比较，d：P＜0.01。
3 讨论 房颤时一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物，以减慢心室率，缓解症状和改善血流动力学。长期以来，洋地黄制剂是用来控制房颤时心室率的药物，洋地黄类药物减低心室率的作用是通过增高迷走神经张力。β受体阻滞剂也是房颤时控制心室率的一线药物，长期口服β受体阻滞剂是安全的治疗，可以防止过度的交感神经张力作用。 控制心室率的效果进行比较，结果显示：三组均减慢患者房颤的心室率，但有差异。对静息时心率的控制，地高辛优于美托洛尔，对运动时心率的控制，美托洛尔优于地高辛，而两药联用控制房颤静息时心率与运动时心率均优于两药单独使用效果。本试验也验证了洋地黄控制静息时的心室率是有效的，但不能控制患者运动时的心室率，β受体阻滞剂主要有利于运动状态下心室率的控制［3］。 房颤的症状最主要是由快速心室率引起的，长期快速心室率会诱发或加重心力衰竭及造成快速心律失常心肌病。因此，控制房颤时的心室率十分重要，以减轻症状和改善血流动力学，延缓由于慢性房颤所致的心脏一系列改变。由于老年慢性房颤的患者多伴有心力衰竭，因此我们主张控制心室率应首选地高辛，待心衰改善、水肿消退，心功能Ⅳ级改善后可加用美托洛尔，更好地控制应激或运动后心室率增快，进一步减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β受体上调，增加心肌收缩反应性、改善舒张功能，减少心肌耗氧量，防止、延缓和逆转肾上腺素能介导的心室重构和内源性心肌细胞收缩功能异常。鉴于β受体阻滞剂良好的生物学效应和显著的临床疗效，及对心室率控制的良好效果，已把它作为心衰伴或不伴有房颤患者的主要治疗药物［4］。 对于超过一年的持续性房颤者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持［5］，因此慢性房颤一般需要药物控制心室率，地高辛和美托洛尔是常用药物，二药合用可增强心室率的控制，剂量根据心率控制情况而定。
【参考文献】 ［1］ Mackstaller LL, Alpert JS. Atrial fibrillation:a review of mechanism,etiology,and therapy ［J］. Clin Cardiol,1997,20(7):640—650. ［2］ 周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状流行病学研究［J］.中华内科杂志，2004,43(7)：491—494. ［3］ 蒋文平，朱俊，戚文航，等.如何对待心房颤动［J］.中华心血管病杂志，2003,31(7):483—486. ［4］ 曾定尹，关启刚.心房颤动的药物治疗［J］.中国实用内科杂志，2006,26(3):170—172. ［5］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.抗心律失常药物治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2001,29(6):323—334.