中青年隐源性缺血性脑卒中与卵圆孔未闭的临床研究
【摘要】 目的：探讨中青年隐源性缺血性脑卒中（cryptogenic ischemic stroke，CS）与卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）的关系。
方法：选取2013年1月—2016年1月本院收治的中青年不明原因急性缺血性脑卒中患者128例作为研究组，同时选取与研究组年龄、性别等基本相匹配的健康体检者108例为对照组。
所有脑卒中患者行右心声学造影和经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）?、断PFO，并比较两种方法的检出率。
对两组患者的高血压、糖尿病、冠心病、颈部斑块等高危因素进行统计分析，比较两组间PFO的检出率及高危因素的差异。
结果：研究组PFO检出率为48.4%（62/128），明显高于对照组的13.9%（15/108），差异有统计学意义（P0.05）。
两种方法联合检出率97.4%（75/77）。
两组其他脑卒中发病的危险因素比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论：PFO与中青年CS患者有密切关系，在临床中，对于不明原因的隐源性脑卒中患者，应想到PFO存在的可能性，右心声学造影及TEE都是检查PFO的重要检查方法，两者联合运用可以提高检出率。
毕业论文网 【关键词】 右心声学造影； 食管超声心动图； 隐源性缺血性脑卒中； 卵圆孔未闭 Clinical Study of Young Patients with Cryptogenic Ischemic Stroke and Patent Foramen Ovale/WANG Hao，SONG Yan，DENG Ya—qin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：008—011 【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between cryptogenic ischemic stroke（CS） and patent foramen ovale （PFO） in young and middle—aged patients.Method：From January 2013 to January 2016，in our hospital 128 unexplained young and middle—aged patients with acute ischemic stroke were selected as study group，at the same time，selection and study group such as age and gender matched healthy subjects served as the control group of 108 cases.All stroke patients right heart contrast echocardiography and transesophageal echocardiography （TEE） PFO diagnosis，the detection rate and the comparison of the two methods.The hypertension，diabetes，coronary heart disease，neck plaque and other high—risk factors of the two groups were statistically analyzed，compared between the two groups of PFO detection rate and high—risk factors.Result：The detection rate of PFO in the study group was 48.4% （62/128），significantly higher than 13.9%（15/108） in the control group，the difference was statistically significant （P0.05）.The combined detection rate of two methods was 97.4% （75/77）.There was no significant difference between the two groups in the risk factors of other stroke（P>0.05）.Conclusion：PFO has a close relationship with the young CS patients in clinical practice for cryptogenic stroke patients with unknown cause，should think of the possibility of PFO，right ventricular contrast and TEE is an important examination method for inspection of PFO，in combination can improve the detection rate. 【Key words】 Right heart angiography； Transesophageal echocardiography； Cryptogenic ischemic stroke； Patent foramen ovale First—author’s address：The Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330008，China doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2017.30.003 隐源性缺血脑卒中是中青年致死、致残的重要危险因素，早发现、早诊断能降低脑卒中的危险度。
比较中青年（cryptogenic ischemic stroke，CS）患者和同龄正常对照人群中卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）的发生率，探讨PFO与CS发病之间的关系。
本研究应用经食道超声检查、右心声学造影检测卵圆孔未闭，分析PFO与不明原因缺血脑卒中的关系，为不明原因缺血脑卒中患者明确病因及预防发作提供依据，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年1月—2016年1月本院收治的中青年诊断为隐源性脑卒中患者128例为研究组，纳入标准：（1）符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊疗指南，并通过头颅CT或MRI检查证实[1]；（2）患者入院后根据TOAST分型定为隐源性脑卒中。
排除标准：（1）排除急性缺血性卒中TOAST分型中动脉硬化性脑梗死、小血管性脑梗死及PFO以外的心源性栓塞；（2）排除?X出血、脑动脉炎性病变；（3）排除心肝肾严重损害、血液系统疾病及恶性肿瘤。
其中男78例，女50例，年龄18～55岁，平均（42.00±6.02）岁。
选择与研究组年龄、性别等基本相匹配的健康体检者108例为对照组，排除标准：出血性脑卒中、脑外伤、严重肝、肾脏功能不全、近期严重感染。
其中男64例，女44例，年龄19～55岁，平均（40.00±7.23）岁。
所有研究对象都完成经食道超声检查和右心造影检查，以上检查者都须签署知情同意书。
1.2 仪器与方法 1.2.1 超声心动图及血管超声检查 应用Philips iE33超声诊断仪对受试者进行常规经胸（M3S相控阵探头，频率1.5～4 MHz）和经食管（X7—2矩阵探头，频率2～7 MHz）超声心动图检查。
颈部血管超声检查应用Philips IU22超声诊断仪，血管探头（线阵探头，频率3～9 MHz）。
所有脑卒中患者均在发病后1周内完成经食管超声心动图检查，检查前应用口腔黏膜麻醉剂，在双心房或四腔心切面观察卵圆孔是否存在及大小，检查结果分阴性和阳性。
主要检查有无PFO、ASA、左房及左心耳血栓等，并进行相关测量。
PFO按孔径直径大小分类三型：（1）大PFO，≥4 mm；（2）中PFO，2～3.9 mm；（3）小PFO，11 mm。
1.2.2 右心声学造影检查 生理盐水微泡造影剂制备方法，取两支10 mL注射器，用一支抽取8 mL生理盐水，另一支抽取1 mL空气，分别与一个医用三通阀的两个端口相连，另一端口连接一支7号头皮针进行肘静脉穿刺成功后，抽取受检者静脉血约1 mL至内有8 mL生理盐水的注射器中，调节三通旋钮后，全部推入内有1 mL空气的注射器中混合，然后快速往返推注15次左右，使血液、生理盐水和空气充分混匀后，快速由肘静脉注入，进行右心声学造影，观察在右房显影3个心动周期内，左房发现造影剂微泡个数，即可诊断PFO。
本研究认为无论静息下或Valsalva动作后出现右向左分流都认为是PFO，并定义微栓子数量10是中量分流，整个左心腔浑浊是大量分流。
1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P0.05），见表3。
两种检查联合检出率为97.4%（75/77）。
2.3 两组脑卒中发病的危险因素检出率比较 研究组患有高血压、糖尿病、冠心病及有颈部斑块者所占比例与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论 隐源性脑卒中患者合并卵圆孔未闭（PFO）高达32%～50%[2—3]，但PFO并不是脑血管事件的独立危险因素，临床上，需要观察有无传统的脑卒中发病的危险因素，如高脂血症、高血压、糖尿病、颈动脉斑块等。
但研究发现很多中青年缺血性脑卒中患者均无这些常见致病因素，病因不明，即为所谓的“隐源性”缺血性脑卒中（CS）。
PFO导致CS的机制是反常栓塞：右心压力高于左心，即静脉系统的栓子通过腔静脉回到右心后，不经过肺循环，直接通过未闭的卵圆孔进入左心，流人体循环，堵塞颅内动脉，从而导致脑组织缺血[4—5]。
卵圆孔是胎儿时期一个必需的生命通道，出生后卵圆孔发生功能上的闭合。
通常1岁以内达到解剖上的闭合，如果大于3岁，仍未闭合则称为卵圆孔未闭（PFO）。
PFO是常见的先天性心脏病，成人PFO的发生率为25%[6]。
PFO在静息下一般不发生分流，通常当右心压力高于左心压力时，才发生右向左分流。
文献[7—8]研究发现，卵圆孔未闭和房间隔瘤（ASA）是发生反常性栓塞的基础，在CS的发病中可能起到非常重要的作用。
本研究中有38例合并ASA，其中研究组中32例，对照组中6例；PFO共发现77例，研究组和对照组的PFO检出率分别为48.4%（62/128）和13.9%（15/108），比较差异有统计学意义（P 近年研究显示，中青年隐源性脑卒中、先兆偏头痛等与卵圆孔未闭（PFO）所致的反常栓塞有关[9—10]。
中青年存在因PFO引起的CS和＼或偏头痛，要尽早行卵圆孔封堵术，减少脑卒中发生，提高患者的生存率[11]。
如何在隐源性缺血性脑卒中患者做到准确可靠的PFO筛查，对患者明确病因以及临床医师制定下一步治疗方案，均有着非常重要的意义。
因此，提高PFO的检出率，通过简便、快捷、无创且可反复操作的检查手段来确诊PFO是临床医生一直不断探索的目标。
本课题基于这样背景和应用前景下，探讨应用经食管超声心动图和右心超声造影检查对卵圆孔未闭与中青年隐源性脑卒中的关系研究具有重大意义。
PFO与脑卒中间存在着联系，特别是中青年隐源性卒中，比例则高达40%～45%[12—13]。
本研究结果显示，两组的高血压、糖尿病、冠心病、颈部斑块等高危因素比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
对于首次脑卒中患者，以后可能会反复发作脑卒中意外，需积极进行治疗，特别是针对病因及危险因素的预防治疗[14]。
在临床中，对于不明原因的脑卒中患者，无论年龄年轻与否，均应考虑到PFO存在的可能性[15—16]。
目前，诊断PFO的方法主要包括经颅多普勒超声发泡试验、经食管超声心动图以及右心声学造影等方法。
经颅多普勒超声发泡试验虽然能取得较好的检测效果，但是其对PFO的检测不太敏感[17—19]。
TEE可以显示房间隔的结构，测量卵圆孔的大小，通过彩色多普勒可观察到经过卵圆孔的异常血流，同时还可观察到左心耳有无房间隔膨出瘤或血栓等。
TEE被认为是诊断PFO的“金标准”，能明确诊断PFO[20—21]，但也存在局限性，对不能耐受TEE检查患者，需要进行右心声学造影及TCD发泡试验来诊断卵圆孔未闭[22]。
综上所述，PFO是我国中青年CS患者的重要危险因素之一，TEE超声心动图结合右心超声造影能够敏感地?z测出PFO，并对其孔径、分流量及方向进行评价，对指导合并PFO的CS患者的病因治疗和预防复发具有重要的参考价值。
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