肿瘤脑转移的临床诊疗
关键词：肿瘤脑转移诊断治疗 在所有的脑部肿瘤中，脑转移癌约占10％，是肿瘤常见的并发症。
1．临床特点 1)脑转移原发肿瘤来源：原发肿瘤以肺癌最为常见，其次为乳腺癌，黑色素瘤、消化道肿瘤、子宫体癌、甲状腺癌、膀胱癌、前列腺癌等也可发生；血液系统恶性肿瘤如白血病、恶性淋巴瘤主要侵犯脑膜。
就肺癌而言，多数报告以未分化癌和腺癌的脑转移发生率最高而鳞癌较低。
也可在原发癌肿已切除或经化疗、放疗后数月乃至数年后方出现脑转移，称晚发转移。
从临床诊断出原发癌到出现脑转移的时间，肺癌一般为4个月，乳腺癌一般为3年，消化道癌1～5年。
潜伏期的长短与原发癌的病期、病理类型、病人的一般状况、治疗及治疗效果等有关。
有时可能先发现颅内转移灶再回过头寻找原发癌，此类情况多见于肺癌。
3)转移部位和数目：脑转移部位与脑的血循环特点密切相关，以幕上占绝大多数，尤其是额、颞、顶叶皮质及皮质下；两侧大脑半球转移率几乎相等；枕叶和天幕下转移发生较少；小脑占10％～15%；脑干仅占2％～3%。
脑转移可以是孤立的单发灶，也可以是多发，以后者多见。
早期可仅有头昏或轻微头痛，持续时间不长，几分钟至数小时，有夜间或清晨加重现象，可自发缓解。
在儿童可仅表现为精神差。
随着病情进展，头痛渐趋明显，呈持续性。
头痛的部位常与转移灶所在部位一致，局限性头痛有定位价值，但不可靠。
肿瘤侵及硬脑膜时头痛向颅底放射，波及大脑镰时疼痛向前额放射，可有深部疼痛；小脑转移时向病灶侧卧睡可减轻疼痛，而四脑室内转移头前倾可缓解头痛。
如果转移位置较深，头痛主要在额部及双侧颞部，有时可有牵拉痛，颈部僵直感，屈颈也可使头痛加重。
当颅高压进一步发展，将出现注意力不集中，精神恍惚，嗜睡，定向力障碍，甚至发生去大脑强直发作。
2)呕吐：脑转移的初期通常没有呕吐，因此它不是诊断脑转移的必备症状。
幕下转移瘤由于直接影响脑干呕吐中枢，比幕上大脑半球转移更易引起病人呕吐。
视神经乳头水肿多为两侧同时发生，严重程度也基本一致。
4)精神和意识障碍：脑转移初期可能仅有头昏头晕，情感淡漠，记忆力减退，反应迟钝，情绪不稳，怕光，怕噪音吵闹，易激惹，警觉性减低。
后期出现嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍。
5)其他：颅高压尚可表现为黑朦，晕厥，嗅觉减退，行走不稳，共济失调，癫痫发作，大小便失禁，脑性肺水肿，消化道出血等。
3．诊断 1)脑转移CT表现：脑转移灶在CT平扫时呈现低密度、等密度、高密度或混杂密度；注射造影剂增强扫描可使病灶更加清晰，绒癌、黑色素瘤、甲状腺癌以及肾上腺癌等颅内转移时强化特别明显。
实质性肿瘤常呈均匀增强，有坏死囊变者，强化不均匀。
脑转移癌的另一重要特征为病灶相对较小而周围水肿面积较大，此与原发性脑肿瘤明显不同。
2)鉴别诊断 (1)以神经系统症状为首发表现，影像学检查只发现单个占位病灶；需排除原发性脑肿瘤。
由于单发性脑转移灶体积多较大，如位置较深，难与脑胶质瘤相鉴别，位置较浅贴近颅骨则需要与脑膜瘤鉴别。
在这些情况下，经常需要手术后经病理检查才能作出诊断。
(2)以神经系统症状为首发表现，影像学检查发现多个占位病灶：需排除脑包囊虫病，脑结核瘤，流行病学资料及相应的微生物学、免疫学检查可能有助于鉴别诊断。