[高血压脑出血微创碎吸术后的循证护理] 高血压脑出血微创术后多久过安全斯
【摘要】目的 探讨高血压脑出血微创碎吸术后患者常见问题，护理对策常见方法，将循证护理应用于脑出血碎吸术后的患者，解决了患者再出血、颅内感染、肺部感染、应急性溃疡、压疮、功能锻炼并发症问题的实践过程。
在30例碎吸术后2例出现再出血、2例出现颅内感染、头部穿刺部位出现红肿、针眼周围有渗出、2例发生肺部感染、1例发生应激性溃疡、2例院外发生压疮、2例出现膝关节僵硬。
通过循证依据对提高护理质量具有科学性，指导护士观察病情提供护理专业依据，避免并发症的发生。
【关键词】脑出血碎吸术 并发症 循证护理 中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005—0515（2011）5—216—02 循证护理是近年来护理学科发展起来的一种提高护理实践科学性和有效性的方法[1]，高血压脑出血碎吸术是治疗高血压脑出血采用微创的一种治疗方法。
由于微创碎吸术后并发症多，要求护理人员在术后全过程中注重细节观察，有效预防和减轻并发症，可使病人顺利度过危险期。
若护理过程中缺乏对患者术后的细节观察，有可能导致延长病人住院天数，甚至死亡，我科将循证护理用于脑出血碎吸术后效果好，现介绍如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 2006年7月－2010年元月，我院共收治高血压脑出血碎吸术后患者30例，其中男18例，女12例，年龄42－72岁，平均年龄57岁，左侧基底节区出血13例，血压190—230/100—130mmHg，出血量＞30—80ml，患者神志清，大汗淋漓，混合性失语，右侧肢体肌力0级。
右侧壳核出血8例，血压190—200/110—130mmHg，出血量＞40ml，患者神志清，精神差，左侧偏瘫肢体肌力0级。
左侧颞叶出血7例。
血压190—180/110—120mmHg，出血量＞40—60ml，患者呈中度昏迷，有眼球活动，双瞳缩小右＞左侧，光反应迟钝，右侧肢体肌力0级。
左额叶出血2例。
血压190—220/110—115mmHg，出血量60—65 ml，患者呈嗜睡状，言语不清，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔不等大，右侧肢体肌力0级。
评估以上30例患者符合高血压脑出血碎吸术适应症，经积极高血压脑出血碎吸术治疗后：13例左侧基底节区出血6个月右侧肢体肌力恢复3级，右侧壳核出血8例，3个月左侧肌力恢复3级，左侧颞叶出血7例，6个月肌力全部恢复，左额叶出血2例肌力恢复Ⅴ级，其中在30例患者中，2例出现再出血、2例出现颅内感染先兆、2例发生肺部感染、1例发生应急性溃疡、2例院外压疮愈合、2例出现膝关节僵硬。
1.2 方法 1.2.1 再出血 （1）问题的提出。
（2）循证支持 微创血肿碎吸术抽吸量不宜超过血肿的60%，剩余部分可起到止血的作用[2]。
术后2例患者出现烦躁不安，血压在180/140mmHg，心率在150次/分，双侧瞳孔不等大，CT显示有再出血现象。
（3）护理干预 再出血是一个动态的变化的过程，故护理人员要注重易遗漏的工作细节，对每一个病人的术前情况、意识状态、血压情况要准确评估。
术后血压维持在159/95 mmHg持续3至5天，过高的血压导致再出血，过低的血压导致脑灌注不足，引起组织广泛缺血缺氧，不利于脑组织的恢复。
躁动不安是病人最早典型的临床表现，多数躁动的患者颅内压超过2.0kpa以上。
生命体征会发生显著的变化，伴有头痛、恶心症状，监测术后颅内压可表现结合用手触摸减压术窗的压力可感知颅内压的变化，根据躁动的程度并给予约束。
（4）干预结果 经治疗干预，一周后患者生命体征平稳，头痛，恶心消失，CT显示无再出血现象。
1.2.2颅内感染（1）问题的提出。
颅腔与外界相通，有造成颅内感染的可能。
（2）循证支持。
术后2例患者出现术后体温持续升高，伴头痛、呕吐、意识障碍，出现谵妄和抽搐，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，腰穿脑脊液压力增高，外观浑浊蛋白细胞数增高，糖氯化物降低，GSF培养有细菌生长[3]。
（3）护理干预。
生命体征高或低都是异常现象应30分钟观察一次。
检查头部敷料前要按七步洗手法洗手，洗手时间不少于2分钟。
每天可在穿刺针周围滴注75％酒精2次，头部穿刺针敷料有血性渗出时及时通知医生处理，根据出血部位不同，穿刺针不同方向给予舒适卧位。
室内用湿式扫地法。
每日通风2次，每次15—20分钟。
循环风每日三次，每次2小时持续消毒。
减少患者家属探视，每日只限一人探视，探视时换鞋要穿隔离衣，带口罩帽子。
禁止患者家属手接触患者头部（4）干预结果 3天后患者体温降至37度，头痛呕吐症状减轻，白细胞正常，GSF培养细菌生长正常。
各种阳性体征逐渐消失。
1.2.3肺部感染 (1）问题提出因卧床及呕吐物误吸，咳嗽反射减弱，痰液引流不畅，气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸、雾化吸入的污染以及使用激素所导致的免疫功能下降都可导致肺部感染。
其中有2例高血压脑出血碎吸术后一周内的病人，因长期卧床及呕吐物误吸，咳嗽反射减弱，痰液引流不畅导致肺部感染。
（2）循证支持 脑出血可造成丘脑下部或脑干受损，使内脏植物神经功能紊乱，肺内淤积大量的分泌物易发生肺部感染，脑出血并发肺部感染发生17.7％—37 [4]3.护理干预 1.对清醒病人采取翻，拍，叩，雾化吸入，鼓励病人咳嗽咳痰，胸部叩背时病人侧卧位，在叩背前后要听诊，叩击者两手的手指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上，由外向内，迅速而有节律地叩击胸壁，每一肺叶叩击1―3分钟，每分钟120―180次，确保叩背的效果评价。
2.对于昏迷病人出现舌后坠，可进行进行气管插管，有利于气道的通畅，同时利于气管内雾化吸入，彻底吸出痰液，在吸痰时密切观察生命体征及血氧饱和度的变化（4）干预结果，2例患者体温降至正常，排痰或引流痰液顺利，查体肺部罗音较前减轻，血常规WBC检查结果均恢复正常，复查胸片斑片状影较前变淡，其余患者未出现肺部感染。
1.2.4应激性溃疡（1）问题提出：其中1例脑出血碎吸术后患者，在两周后出现呕吐，腹胀，有少量的柏油样便排出，（2）循证支持。
重型脑出血高血压病人，出血部位常累积鞍匠，丘脑下部和脑干破入脑室，反射性引出胃粘膜糜烂，溃疡甚至穿孔North指出直接作用迷走神经颅内高压是发生Cushing溃疡的重要因素[5]（3）护理干预：观察生命体征估计出血量，大便颜色为柏油样便时及时通知医生，以引起高度重视，同时留取便标本，可由鼻饲管给保护胃黏膜的药物，定时回抽胃液，同时观察胃肠减压管引出的色量，清醒进食病人要避免刺激性食物，干硬冷食物，（4）干预结果，2次大便送检，潜血阴性。
1.2.5 压疮（1）问题提出。
2例患者在术前有卧床病史，入院前患者骶尾部发现不同程度的压疮，一例二度压疮面积5×6cm，另一例二度压疮疮面积6×7cm（2）循证支持。
根据文献，在9.3kpa压力下组织持续受压2h以上就能引起组织不可逆[6]。
因此局部长时间承受超过正常毛细血管压的压迫，就是以引起压疮，脑出血术后病人多为长期卧床，不能主动翻身，皮肤干燥多皱折，皮肤组织萎缩，皮脂汗腺分泌减弱，血液循环不良，皮肤损伤修复能力差，长期受潮湿及营养不良影响，血管功能都丧失可引起压疮。
（3）护理干预 使用气垫床保持局部皮肤透气，压疮部位的皮肤有分泌物的3%的双氧水冲洗创面，然后用生理盐水冲洗，再用0.5%的碘伏消毒在局部皮肤，完成每日两次烤电，每次30分钟。
能由口进食给予高蛋白、高热量、高维生素食物，不能由口进食都要给予自制匀浆膳进行肠内营养，确保营养素有效摄入（4）护理效果：30例患者中有2例由院外带入2度压疮，骶尾部面积5× 6 cm和6×7 cm，经过清创、碘伏消毒、营养支持，一周后压疮明显改善，出院时压疮愈合好转，其余患者均未出现压疮。
1.2.6 功能锻炼（1）问题提出。
高血压脑出血碎吸术的病人多由于偏瘫或肌无力，术后早期如果不进行键侧肢体活动和接受护士的实施的肢体的被动活动，会导致肌无力、关节挛缩、僵硬、肢体畸形。
其中有2例出现膝关节僵硬。
（2）循证支持。
脑出血微创术后早期1周内进行康复训练，对患者肢体功能恢复明显提高，降低致残率[7]。
（3）护理干预 术后1—3天病人会出现颅内水肿高峰期，颅内压增高病人健侧肢体出现躁动不安，只对偏瘫肢体关节进行活动，术后第四天进行训练。
首先鼓励病人自行活动健侧在活动中要循序渐进，护理人员监督，患侧由护士实施被动活动，每个关节每天活动2―3次每次重复5―6遍。
肩关节在早期屈曲外展时不超过90度运动时肢体应放松，手法轻柔缓慢。
（4）护理效果：早期发现后，给与膝关节屈曲伸展、踝关节背屈、趾关节屈曲伸展被动关节活动，加强四肢关节功能锻练，5天膝关节僵硬较前改善。
2 结果 30例高血压脑出血碎吸术后有2例出现再出血、2例出现颅内感染先兆经过护理干预GSF培养细菌生长正常。
2例发生肺部感染经干预后好转。
1例发生应激性溃疡经干预后好转，2例院外发生压疮出院后治愈。
2例出现膝关节僵硬被动关节活动5天僵硬改善。
13例左侧基底节区出血6个月右侧肢体肌力恢复3级，右侧壳核出血8例，3个月左侧肌力恢复3级，左侧颞叶出血7例，6个月肌力全部恢复，左额叶出血2例肌力恢复Ⅴ级，肌力的恢复与早期康复训练密不可分。
3 讨论 高血压脑出血微创碎吸术预后与多种因素有关，任何一种并发症都会加重病情，提高致残率和死亡率，将循证护理应用于30例高血压脑出血碎吸术后护理取得了明显成效，高血压微创术后一周内控制好血压，减少躁动，在并发症的观察过程中要早发现早干预，在术后早期应派年资高经验丰富的护士负责管理病人，确保病人的万误一失。
在护理高血压脑出血碎吸术的病人可做到有证可循，有据可依，有效的提高了护理工作学科发展。
循证护理对护理人员的提出新的要求，对高血压脑出血碎吸术的综合分析才能找到合理护理方案，改变过去的护理方法。
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