工伤保险待遇申请表.doc
姓 名 性别 身份证号码 单位名称 联系人 联系 电话 单位编码 工伤 部位 工伤 时间 工伤认定书编号 申请认定时间 认定 时间 劳动能力鉴定结论编号 鉴定 时间 伤残 等级 护理等级 申请待遇 项目 （勾选）□医疗费 发票 张 □住院伙食补助费 □统筹地外就医交通费 发票 张 □一次性伤残补助金 □统筹地外就医住宿费 发票 张 □一次性医疗补助金 □统筹地外就医伙食费 □辅助器具费 □一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □鉴定费 □供养亲属抚恤金 是否因第三人原因造成工伤 □是 □否 单位（个人）垫付项目 1、 已垫付金额： 元 2、 已垫付金额： 元 3、 已垫付金额： 元 支付账户信息 （单位）开户银行 户名 银行账号 结果送达方式 （勾选）□自取 □网上自助查询 □短信送达（填写手机号码： ）工伤职工 签名 年 月 日 单位 意见 （盖章）年 月 日 社保 经办 机构 核定 意见 经办人： 年 月 日 表四 工伤保险待遇申请表 填表说明 一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料：(一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份；2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供：(1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；(2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份；2、涉及道路交通事故的工伤还需提供：(1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；(2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份；2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份；2、《承诺书》一份。