【投保申请书(安装工程)】 投保申请书
安装工程切险投保申请申请由投保人如实和尽可能详尽地填写并签作向承保人投保安装工程切险依据。
顺序│工程关系方│姓名和地│是否被保险人?───┼───────────┼───────────┼────────│所有人││├───────────┼───────────┼────────│承包人││├───────────┼───────────┼────────│被安装机器设备主要制造│││人或出口商││├───────────┼───────────┼────────│其他关系方││───┼───────────┴───────────┴────────│工程名称及地───┼────────────────────────────────│工程期限3├──────────────┬─────────────────│首批机器设备运到工地日期│年月日├──────────────┼─────────────────│安装期限│年月日至年月日├──────────────┼─────────────────│试车、考核期限│年月日至年月日├──────────────┼─────────────────│预计工程验收交接日期│───┼──────────────┴─────────────────│物质损失投保项目和投保金额├────────────────────┬─────┬─────│投保项目│投保金额│免赔额├────────────────────┼─────┼─────│()安装项目(必要附清单列明)│││()土木建筑工程项目│││(3)场地清理费│││()所有人或承包人工地上其他财│││产(列明名称)││├────────────────────┴─────┴─────│物质损失总投保金额───┼────────────────────────────────│特种危险赔偿限额├────────────────────┬─────┬─────5│危险种类│赔偿限额│免赔额├────────────────────┼─────┼─────│地震、海啸││├────────────────────┼─────┼─────│洪水、暴雨、风暴││───┼────────────────────┴─────┴─────│被安装机器设备情况6├──────────────────────────┬─────│如系单项设备逐列明称、型、技术指标、制造厂││商及价值;如系成套设备列明主要设备名称、技术指标││、制造厂商及价值;如有旧品逐列明名称及价值│├──────────────────────────┼─────│安装前设备储存地、条件及保管方法│───┼──────────────────────────┴─────│工地及附近然条件情况├──────────────────────────┬─────│地形特│├──────────────────────────┼─────7│地质及底土条件│├──────────────────────────┼─────│地下水位│├──────────────────────────┼─────│河、湖、海名称、距离和以往低、般和高水││位│├──────────────────────────┼─────│以往降雨量记录│├──────────────────────────┼─────│以往遭受然灾害(如地震、洪水)记录│───┼──────────────────────────┴─────│是否投保三者责任?如是请列明下列各项│()每次事故赔偿限额及免赔额8│赔偿限额免赔额│人身伤害│每人│B财产损失│()保险单总赔偿限额───┼────────────────────────────────9│是否投保保证期保险?如是请列明保证期期限───┼────────────────────────────────0│被保险人任何方是否已向其他保险公司投保与工程有关保险?│如请列明保险公司名称保险种类、保险金额和主要保险条件请随向申请提供下列件()工程合投保人签()承包金额明细表(3)工程设计()工程进程表(5)工地地质报告(6)工地略图日期___年___月___日安装工程切险保险单保险单_____交通银行上海分行(以下简称承保人)根据投保人______申请投保人缴付约定保险费按保险单条款、附加条款及批单规定以及明细表所列项目及条件承保安装工程切险特立保险单凭。