腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗足踝部软组织缺损38例报告
作者：师红立 舒衡生，方广文。
【摘要】 ［目的］探讨腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗足踝部软组织缺损的临床应用。［方法］1997年6月—2007年12月，采用腓肠神经营养血管皮瓣转移修复38例小腿中下段、踝关节周围及足跟等处软组织缺损，患者年龄7～65岁，平均38.3岁，病史最长11年，皮瓣面积最大17 cm×12 cm，最小5 cm×4 cm。［结果］33例皮瓣完全成活，5例皮瓣远端皮缘部分坏死，经过中药短期换药后均愈合。随访6个月～10年，疗效满意。［结论］腓肠神经营养血管皮瓣切取简单，血供可靠，不损伤主要知名血管，是修复足踝部软组织缺损较理想的方法。
Abstract：［Objective］To investigate the clinic application of the reversed sural neurocutaneous island flap in repairing the soft tissue defect of the foot and ankle.［Method］From June 1997 to December 2007,38 cases of the lower leg,around the ankle and the heel soft tissue defects were treated with the reversed sural neurocutaneous island flap.The average of the patients was 38.3 years ( range 5 to 65).The longest medical history was 11 years.The lagest area of flap was 17 cm×12 cm and the smallest was 5 cm×4 cm.［Result］Thirtythree flaps were completely survived,there were 5 cases with distal edge of the flaps partially necrosis and healed after short time dressing change.The patients were followed up for half a year to 10 years and the curative effect was satisfactory.［Conclusion］The reversed sural neurocutaneous flap is simple to harvest and its blood supply is reliable without the sacrifice of a major blood vessel.So it is an ideal method for repairing the soft tissue defect of the foot and ankle.
Key words：neurocutaneous; sural nerve; flap; foot and ankle; defect。
临床上踝关节周围、足跟及小腿中下段胫前软组织缺损比较常见，多年来一直是困挠临床大夫的难题之一。自Masquelet等［1］于1992年首次提出皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的解剖临床应用后，这类不牺牲主要血管的皮瓣也因它独特的优点引起许多医务工作者和学者的兴趣。本科从1997年6月—2007年12月应用腓畅神经营养血管逆行岛状皮瓣修复38例，效果满意。
1 资料与方法。
1.1 一般资料。
本组病例38例，男31例，女7例；年龄7～65岁，平均38.3岁。病史最长达11年。损伤原因：车祸伤致小腿中、下段及踝关节开放性骨折伴软组织缺损23例，重物砸伤踝部伴皮肤缺损7例，机器绞伤致足跟缺损跟骨外露4例，不稳定贴骨瘢痕3例，枪击伤1例。1例伴有较严重的Ⅱ型糖尿病。所有病例均采用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复创面，皮瓣切取面积5 cm×4 cm～17 cm×12 cm。
1．2 手术方法。
皮瓣设计按腓肠神经走向，以腘窝中点至外踝内侧缘的连线为皮瓣的中轴线，皮瓣筋膜血管蒂的宽度不得小于3 cm，其旋转点不得低于外踝上5 cm。按照设计好的皮瓣，逆行切取皮瓣，切开皮瓣远端及两侧的皮肤至深筋膜，确认腓肠神经在皮瓣内，锐性切断神经及伴随营养血管的近端，并结扎小隐静脉。继而向远端分离皮瓣，边分离边将深筋膜和皮下组织临时缝合固定防止脱套影响皮瓣血运。切开筋膜血管蒂部的皮肤，于脂肪层显露腓肠神经及小隐静脉，在真皮下向两侧各分离1．5～2 cm，使血管筋膜蒂的宽度不小于3 cm。切开深筋膜两侧并向两端游离至外踝上5 cm，大约腓动脉肌间隔穿支浅出的地方。将皮瓣通过明道转移到软组织缺损区，给予无张力缝合，术后放置引流条。皮瓣供区缺损区域能直接缝合的尽量拉拢缝合。田小运等［2］认为利用网状小切口减张后，供区宽度10 cm以内者都可以拉拢缝合，无需植皮，从而简化了操作，减轻了手术瘢痕。供区太大时，亦可以综合植皮和减张法覆盖。取大腿中厚皮游离植皮覆盖时，用网眼纱打包加压包扎要严密。术后密切观察皮瓣血运状况。
2 结 果。
33例皮瓣全部成活，5例皮瓣远端皮缘部分坏死，经过中药短期换药后均愈合。其中2例出现张力性水泡，1例出现血管危象，经过处理后皮瓣完全成活。3名外地民工，因没有定期复查而致失访，其余35例随访6个月～10年，皮瓣良好，质地柔软，无复发感染坏死，典型病例(图1～2)。
3 讨 论。
3.1 适应证。
腓肠神经营养血管皮瓣属于局部—区域性组织瓣，多用在邻近创面的覆盖，适用于外伤后的新鲜创面，骨骼、肌腱等深部结构外露的陈旧创面及感染病灶清除后的无菌创面等。一般可分为近端蒂皮瓣和远端蒂皮瓣，其中近端蒂皮瓣、复合皮瓣可以用于小腿上端、膝关节周围软组织的缺损；远端蒂皮瓣和复合皮瓣可以用于小腿下1／3、足踝部、前足的组织缺损修复，可用于创伤性软组织缺损，尤其是合并糖尿病患者软组织缺损反复溃疡者。
3.2 皮瓣特点及应用价值。
腓肠神经营养血管皮瓣属于皮神经血管皮瓣之类，其解剖位置恒定，营养血管丰富，但不损伤主要血管，切取的面积较大，可以修复较大面积和足踝部较远距离的软组织缺损，并且与邻近组织结构相似，带有感觉神经，转移后如果和受区的正常神经吻合后可以很好地恢复皮瓣感觉［3］。如果联合腓肠肌或者比目鱼肌修复感染创面，术后会大大增加皮瓣的抗感染能力，防止坏死。但是由于切取时小隐静脉近端被切断，足部及皮瓣血运回流受到影响，使得术后皮瓣及足踝部短期内肿胀明显。另外皮神经切断，皮瓣近端有发生痛性神经瘤的可能。但经过半年左右皮瓣的塑形，其肿胀程度和转移点遗留的软组织皱褶“畸形”会得到很好地改善，因此其临床应用价值较大，是修复软组织缺损的理想方法。