30例急性肺栓塞诊治的临床分析
作者：刘文莉，帖丽丽，王丽先，冯冰。
【摘要】 目的：探讨急性肺动脉栓塞（PTE）的早期诊断与治疗方法。方法：回顾性分析2002年2月至2006年12月在我院诊断的30例PTE患者的危险因素、临床表现、辅助检查及治疗情况。结果：PTE缺乏特异性临床表现，但临床症状和体征能提供重要线索；心电图、超声心动图、血气分析双下肢深静脉超声及肺灌注扫描螺旋CT均能够为PTE早期确诊提供相对特征性改变；早期溶栓及抗凝治疗可有效降低病死率，改善预后。结论：提高PTE的早期诊断率，尽早溶栓及抗凝治疗是治疗成功，改善预后的关键。
急性肺栓塞(PTE)是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床病理生理综合征，可导致肺循环和呼吸功能障碍，预后险恶，病死率高达30%［1］，而且在心血管疾病中发病率仅次于冠心病和高血压，临床表现多样，极易漏诊和误诊。本文回顾性分析了2002年2月至2006年12月在我院诊治的30例PTE患者的临床资料和诊治过程。深深体会到提高PTE的早期诊断率，尽早溶栓和抗凝治疗，是治疗成功、改善预后的关键，现总结如下。
1 资料与方法。
我院2002年2月至2006年12月内外科住院患者中，最终确诊为急性PTE者共30例，其中男性5例（16.7%），女性25例（83.3%）；年龄在50岁～83岁，平均年龄50岁；其中老年（＞65岁）患者8例（26.67%），非老年患者22例（73.33%）；肥胖7例（23.3%）。其基础疾病为下肢深静脉血栓形成18例（60%），慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、糖尿病、下肢骨折及创伤长期卧床各5例（16.7%），妊娠3例（10%），外科手术及介入治疗后卧床制动4例（13.3%），恶性肿瘤2例（6.7%）。
1.1 临床表现及体征 急性PTE缺乏特异性临床表现，但临床症状和体征是被确诊的重要线索。95%以上是据此作出正确诊断的，其中呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、窦性心动过速、肺动脉瓣区第2心(及)音亢进为较为常见的临床表现和体征。本组中表现为呼吸困难30例（100%），胸痛10例（33.3%），首发晕厥4例（13.3%），咯血1例（3.3%），窦性心动过速26例(86.7%)，P2亢进17例（56.7%）,低血压15例（50%）。
1.2 辅助检查 30例的心电图特点：多数患者表现为非特异性的心电图异常，窦性心动过速17例（56.7%），顺钟转10例（33.3%），SⅠ、QⅢ、TⅢ5例（16.7%），电轴右偏6例（20%），右束支传导阻滞5例（16.7%），V1～V3 T波倒置16例（53.3%），肺性P波3例（10%），Ⅰ导联S波加深1.5 mV 3例（10%）。血气分析：30例患者中血气分析结果为：26例有低氧血症(PaO260 mmHg)(86.7%),低碳酸血症(PaCO235 mmHg)（100%）。双下肢深静脉B超：19例行双下肢静脉B超示：双下肢静脉血栓10例（52.6%），6例有下肢静脉血流缓慢（20%）。27例行心脏B超检查，多数彩超可见异常，其中右室增大11例，肺动脉高压18例，三尖瓣返流15例；影像学检查：25例X线检查：正常10例，异常15例；肺动脉高压征（右下肺动脉干扩张或者伴截断，肺动脉段膨出5例），胸腔积液有3例，片状阴影有3例，心影增大有4例，肺血管纹理稀疏1例。肺部螺旋CT检查提示2例有直接征象；放射性核素肺通气灌注扫描20例均出现不同程度的肺通气灌注异常（100%）。
1.3 确诊标准 除结合血气分析及相对特异的临床表现外,必须具备下述3项之一者。UCG显示肺动脉高压及右房、右室扩大或ECG显示新出现的电轴右偏及ＳⅠ、ＱⅢ、ＴⅢ；肺灌注扫描显示肺叶或肺段有放射性灌注缺损(20例)；螺旋CT直接征象示纵隔窗观察到增强肺动脉中栓子形成的充盈缺损，管腔狭窄及梗阻，间接征象在软组织窗或肺窗观察到“马赛克”征等,肺出血,继发的肺炎及盘状肺不张(5例)。
1.4 溶栓指征 符合上述确诊标准；发病时间在14天内；无溶栓绝对禁忌证包括活动性内出血,近期的自发性颅内出血;大块ＰＴＥ(超过2个肺叶血管);ＰＴＥ伴休克;原有心肺疾病及大块ＰＴＥ引起的循环衰竭者［2］。