钬激光联合等离子电切治疗BPH并膀胱结石
作者：易贤林，王 健，王明岗，陈国俊。
【摘要】 目的 探讨良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)并膀胱结石的安全有效的治疗方法。方法 采用等离子体电切系统行经尿道前列腺电切 (transurethal plasmakinetic vaporization of prostate, PKVP)联合钬激光治疗51例BPH并膀胱结石患者。结果 51例均一次治疗成功，手术时间40—165min，平均76min，其中，前列腺切除时间(35±70)min，碎石时间(8±36)min。术后4—7d拔除尿管，排尿通畅，无电切综合征、闭孔神经反射、膀胱穿孔等并发症，无结石残留；随访3—18个月，术后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)及最大尿流率(Qmax)均较术前显著改善。结论 等离子体电切联合钬激光是一种治疗BPH并膀胱结石安全而有效的治疗方法。
【关键词】 前列腺增生 膀胱结石 经尿道等离子体电切 钬激光。
为探讨良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)并膀胱结石的安全有效的治疗方法，2004年7月—2007年1月，我院采用等离子体电切系统行经尿道前列腺电切(transurethral plasmakinetic vaporization of prostate, PKVP)联合钬激光治疗BPH并膀胱结石患者51例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法。
1.1 临床资料 本组51例，年龄51—87岁，平均69岁。膀胱阴性结石19例，阳性结石32例，4例同时存在膀胱与后尿道结石。结石直径1.0—5.1cm，其中18例为膀胱多发性结石，结石直径平均2.1cm。所有患者均行泌尿系B超、腹部平片、前列腺特异性抗原、尿流动力学检查及国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)，按Rous标准肛门指诊前列腺Ⅰ度增生7例，Ⅱ度增生26例，Ⅲ度增生18例。经腹B超估测前列腺重量(前后径×左右径×上下径×0.52×1.05)35—191g，平均重量(56.0±21.3)g。14例有尿潴留史，肾积水7例，10例脑血管意外或外伤后遗症，高血压5例，糖尿病13例，肺心病27例。全部患者均有明显的下尿路梗阻症状，后尿道结石者尿频、尿痛症状尤为明显，1例曾行体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)治疗，5例存在神经原性膀胱。IPSS术前平均为(24.5±5.5)分，最大尿流率(Qmax)0—11mL/s，平均(7.1±3.9)mL/s。QOL平均(4.6±0.6)分。剩余尿量70—300mL，平均(110±80)mL。
1.2 手术方法 取截石位，采用全麻、蛛网膜下腔阻滞麻醉、连续硬膜外腔阻滞麻醉或联合连续硬膜外腔麻醉。3L冲洗袋行低压灌注冲洗，冲洗液为9g/L生理盐水。采用英国Gyrus等离子体双极/超脉冲电切系统，美国科医人Lumenis 60W钬激光系统。先将钬激光参数调为0.8—1.8J/15—20Hz，总功率20—50W，平均36W。麻醉成功后，在监视屏监视下将F27镜鞘自尿道外口插入，插入困难者改置F24镜鞘或尿道外口切开。观察尿道、膀胱及输尿管口，识别精阜等解剖标志，确认前列腺三叶增生情况及结石的大小和数目。自等离子体双极汽化柱状电极操作通道置入钬激光石英光导纤维，抵住结石表面，击碎结石。对于腺体大于60g与全身情况较差者行耻骨上膀胱造瘘以大力碎石钳配合取石。将结石击碎后，可用Elliks冲吸器冲洗吸出膀胱内碎石。碎石完成后从外鞘直接插入等离子体电切环状电极切取前列腺组织。具体步骤为：中叶增生者先切除中叶，顺行或逆行自膀胱颈部6点处至精阜水平作一深达外科包膜的标志沟，腺体近两个视野或大于两个视野者行分隔法切除左右叶，否则行分段法切除左右叶，修切膀胱颈、前列腺尖部；两侧叶增生者行Nesbit法分别作6、12点标志沟，深达前列腺外科包膜，自12点分别向左右方向逐步切除两侧叶。用Elliks冲吸器取出前列腺组织碎片及结石碎片，放置三腔导尿管，创面经一细管注入医用生物蛋白胶，持续膀胱冲洗。如耻骨上造瘘,拔除造瘘管，瘘口缝一针。
1.3 统计学分析 所得数据使用STATA(ver5.0)进行分析。统计分析采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果。
51例患者均一次手术成功，手术时间40—165(47±19)min，平均76min。其中，前列腺切除时间(35±70)min，碎石时间(8±36)min。前列腺切除组织重25—80(35±20)g，应用Desmonol法计算出血量60—100mL，2例输注红细胞悬液，均无电切综合征(TUR syndrome, TURS)、膀胱穿孔、前列腺包膜穿孔及闭孔神经反射发生，无结石残留。术后持续膀胱冲洗(36±12)h，术后4—7d拔除尿管，排尿通畅。神经原性膀胱患者留置尿管时间较长，约2周后拔管，基本可以正常排尿。术后2例出现轻度短暂性尿失禁，通过物理治疗及会阴肌锻炼缓解。2例术后2个月出现尿道外口狭窄，行尿道扩张术治愈。术后组织送病检报告为BPH。随访3—18个月，术前与术后IPSS、Qmax及QOL存在统计学差异(P0.05，表1)。表1 BPH并膀胱结石术前与术后各指标比较。
3 讨 论。
钬激光于1993年Webb等首次在泌尿外科使用，现已成为泌尿外科腔内碎石的金标准[1]。它属于接触性激光，组织穿透深度仅为0.4mm；以脉冲方式发射，结石破碎范围为0.5mm的横向破碎，故碎石过程结石不易移位；在碎石时几乎不能发觉到有推进力作用于漂浮的结石上[2]；由细软光纤传导，通过内窥镜操作腔道直抵病灶部位，可达到最大灌注，并赋予了内镜更大的活动度。等离子体双极电切镜系统的特点是：①低温切割，切割时表面温度为40—70℃；②热穿透不深，能有效地防止闭孔神经反射，减少了损伤勃起神经的机会；③创面凝固层仅0.5—1mm，术后尿路刺激症状时间缩短；用生理盐水作为介质，不易导致稀释性低钠血症的发生。二者联合具有以下优势：①PKVP因其切割温度低、止血效果好、发生TURS的危险性低，手术受前列腺体积的限制小，可接受长时间的手术；②钬激光细光纤易于在等离子体双极汽化柱状电极操作通道内操作，碎石效率极高，能粉碎最硬的结石，这克服了其他常用碎石系统不能高效率粉碎坚硬结石的特点，这使得手术的选择可以不受结石大小、数目的限制，此外，单用电切镜进行操作时，电切镜鞘经常随结石移动，碎石时间较长时易造成膀胱壁及前列腺、尿道出血，本术式由于使用等离子柱状电极操作通道进行钬激光碎石，镜的移动对尿道及膀胱颈部造成的影响小；而且，由于采用同一电切镜外鞘直接进行前列腺等离子切割，避免了多次经尿道置镜的过程，从而减小了对尿道的损伤，减少了术后尿道狭窄的发生机会；③由于采用等离子体双极内窥镜镜体，进出水量基本平衡，能使膀胱始终保持半充盈状态，这样既能获得清晰视野，也避免了水量过多结石易移动及水量小易损伤膀胱的缺点，连续的冲洗还能将细小粉碎的结石冲出体外，从而提高了碎石的速度及效率。