梗阻性左半结肠癌手术治疗的体会

【关键词】 结肠癌。

左半结肠癌并发梗阻是临床较常见的急腹症之一，据统计，约占结肠急症手术的85%。由于其临床特点的复杂性和特殊性，临床处理的分歧较多，尤其是手术术式的选择。我院自1991年1月～2006年11月共收治梗阻性左半结肠癌32例，现分析如下。

1 临床资料。

1.1 一般资料 本组32例，男18例，女14例，年龄36～71岁，平均52.7岁，其中60岁以上18例，占全组的56.2%，病程8 h～6天，临床主要表现为阵发性腹痛，弥漫性腹胀伴肛门停止排气排便，部分患者可伴有呕吐，以肠梗阻收住入院。20例患者有便血及黏液便史（62.5%），14例患者体重明显消瘦（43.8%）。肿瘤部位：癌肿位于结肠脾曲4例（12.5%），降结肠14例（43.8%），乙状结肠10例（31.3%），直肠上端4例（12.5%）。按Dukes分期：B期4例（12.5%），C1期10例（31.3%），C2期16例（50.0%），D期2例（6.3%）。

1.2 治疗方法 具体方法有：（1）术前处理：除各种必要的术前常规检查外，给予持续有效的胃肠减压并且低压清洁灌肠，以清洁梗阻部位以下肠段，积极纠正水、电解质紊乱及低蛋白血症，补充血容量，给予抗生素治疗。（2）本组病例均行手术治疗，其中急诊手术11例，21例择期手术；行Ⅰ期手术22例，行Ⅱ期手术8例，永久性结肠造口术2例。Ⅰ期手术方法：①术中发现肿瘤粘连侵犯较轻，探查肝、脾、淋巴结，发现无异常时术中行Ⅰ期手术。②先将阑尾切除，在阑尾残端内插入大号气囊导尿管于结肠腔内，再在肿块近端1～6 cm 的肠壁上做一切口，置入较粗的导管，外侧一端接入手术床边的大号的引流袋并固定。两管放好后，用生理盐水从导尿管注入肠腔，由另一管引出，反复灌洗，直至引流液变清，再以络合碘和甲硝唑分别灌洗。③肿瘤根治切除，切除前要观察肠管、系膜的血运情况，决定切除的范围。结肠吻合要“上空、下通、口正”，吻合前近端肠管要充分排气，吻合口远端保证通畅，吻合口对合要良好。手术后要放置肛管，每日扩肛1～2次，至肛门自然排气为止。Ⅱ期手术手术方法：肿瘤切除、近端结肠造瘘、二期消化道重建，单纯结肠造瘘、二期肿瘤切除术等。

1.3 结果。

1.3.1 病理类型 腺癌23例，黏液癌4例，未分化癌5例。

1.3.2 疗效及术后并发症 治愈出院31例（96.9%）；因中毒性休克，败血症和水、电解质紊乱，全身衰竭死亡1例；全组切口感染2例；吻合口瘘1例；随访24例，1、3、5年生存率分别为89%、61%、32%。

2 讨论。

结肠癌在我国男女患者肿瘤发生率占第2、3位，而左半结肠癌约占结肠癌发生率的54%左右［1］。结肠癌致肠梗阻是癌肿致肠腔狭窄性梗阻，一般是肿瘤的晚期，患者失去有效的治疗的时机。由于回盲瓣的特殊解剖结构，使结肠梗阻成为一种闭袢性梗阻，左半结肠直径小、弹性差，以干粪便为主的肠内容物较难通过肿瘤引起的狭窄，肠段易较早地发生梗阻。故文献中报道结肠癌梗阻以左半结肠区为最多，占53.15%［2］。左半结肠癌梗阻常因闭袢性肠梗阻致肠壁血供不佳，肠腔内粪块积滞、肠内感染严重、肠壁水肿而术前又不能进行充分的肠道准备，故影响Ⅰ期切除吻合。左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重的后果：（1）结肠癌伴梗阻患者常有水、电解质紊乱，贫血及低蛋白血症；（2）左半结肠血供差，侧支血管相对较少，易发生肠缺血；（3）常为闭袢性肠梗阻，梗阻近端肠管扩张严重、肠壁水肿，不易愈合；（4）结肠内较多粪便及气体者术后易发生腹胀甚至发生肠吻合口瘘，夏德生等报道死亡率可高达25%～45%［3］。

术前准备：结肠梗阻术前准备，对于治疗减少并发症至关重要。入院后常规胃肠减压，纠正贫血、低蛋白血症，加强营养支持，抗生素使用，补充水、电解质。