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摘要：循证医学（EvidenceBasedMedicine，EMB）是近年来兴起的一门交叉学科，其核心思想是任何临床决策都应当建立在最佳证据的基础之上。本门课程的开设对于学生的辩证思维的培养、医学文献信息的评价与运用等能力的提高效果显著。本文从开课的必要性、课程设置时间及课时量、教学过程及考核等几个方面谈谈循证医学在中医专业本科生教学过程中的体会及思考，以期为后期教学改革提供依据。
循证医学又称循证医学实践是一种新的医学实践形式，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。[1]其核心思想是须在当前最佳的证据基础上建立并且制定全面的临床相关实践的决策，在这个过程中，应当将医务人员个人经验与临床证据结合患者的实际情况和意愿三个方面有机地结合起来。虽然这个学科兴起至今不过二十余年，但以其对问题科学辩证的思考方式、多学科融合和跨地域合作的实践模式，使其在短时间内迅速渗透到150多个国家和地区的医疗卫生领域和医学教育各个方面，为临床医疗决策的科学化，提高医疗质量做出了巨大的贡献[2,3]。
因此循证医学被《英国医学杂志》评为20世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一。由于循证医学属于舶来品，国外对于循证医学教育起步较早，如美国超过20%的大学在2000年以前开设循证医学课程，随后英国、澳大利亚等国家也将循证医学设置为医学生的必修课程。[4]现有更多的国家在不同层次医学生或继续教育课程中引入了循证医学。在我国中医领域最早接受临床流行病学和循证医学培训的是四川大学华西医院中医科和广西中医药大学。我校在中医学专业本科生中开设“循证医学”课程时间较短，尚处于摸索阶段。笔者在带教的过程中的一些感悟总结如下，希望为中医学专业循证医学教学改革提供参考依据。
1开课的必要性。
中医学已有数千年历史，具有独特的理论体系和显著的临床疗效，为人类的繁衍昌盛做出了巨大的贡献,但中医疗效评价的科学性是中医现代化和全球化的瓶颈问题。循证医学属于临床实践的范畴，其核心思想是临床医生在对病人进行诊治时，应充分掌握当前所能获得的最佳科学证据，任何决策均建立在科学证据的基础上，结合当前的医疗环境和条件，同时考虑患者的价值观及愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。循证医学实践的方法被广大医务工作者及国家卫生行政部门所接受，目前临床疾病相关指南、国家卫生政策的修订等都基于循证医学的评价方法。随着社会的进步和医疗卫生水平的提高，人们对中医专业人才的培养提出了更高层次的要求。为了推动中医药走出国门被更多人认可，加快国际化和现代化的进程，促进中医模式从传统经验型向科学型转变，中医领域的临床、科研人员逐步认识到用科学的方法对临床问题进行分析与决策的能力是非常重要的。
但特别需要引起重视的是，中医学有着独特的理论体系和丰富的临床实践经验，因此在中医学专业学生中开展循证医学教育有其特殊性，切不可照搬西医院校的方法和内容。在中医药领域进行循证研究应在其基本理论框架内进行，同时借鉴现代流行病学研究方法。对中药评价不能忽视中医药的特点，有效性评价应根据中药的功能主治选择目标病症，重视以病统证、病症结合的评价，既符合中医理论，也能为西医和国际认可，有利于国际接轨。[5,6]循证医学能帮助中医药鉴别和确认中国传统医学中真正有价值的部分，让其走出国门为更多的国家和地区所接受,得到更好的继承与发展，因此对于现代中医学专业的学生，走上临床前学习循证医学相关知识是十分必要的。
2课程设置时间及课时量。
我校于2016年下半年将循证医学引入中医学专业四年级本科生的课程体系当中，属于专业限选课，每周一次，每次2学时，共8周16学时。目前不同的学者针对课程设置时间意见不一，主要有4个时间段：低年级、实习前一学期、实习期间和实习后段。[7—9]虽然有作者认为在低年级学生中介绍循证医学原则上可以鼓励学生采用批判性的思维考虑在临床轮转时所进行的治疗和临床决策，并且可以鼓励学生学习医学基础课程。[10]但笔者认为中国低年级的医学生课程任务较重，除了要学习医学基础课程外，还需要学习很多公共必修课，使得学生可以用于实践的时间很少。而循证医学这门课本身注重的是实践，因此在实习前开设循证医学课程，可以促进学生在实习期间经常运用循证医学实践的相关方法，阅读科学期刊频率也会大为增加。而且这个阶段的中医学专业学生已经修完卫生统计学、预防医学和医学科研方法等课程。有研究表明，有一定流行病学及统计学基础的同学对循证医学部分相关章节内容的理解明显比没有学习过流行病与卫生统计学知识的班级的同学课堂反映好。[7]。
3教学过程及考核。
由于本门课程课时量较少，因此针对中医专业本科生课堂教学旨在让其了解循证医学实践的基本概念、操作程序和方法，建立循证医学实践的思维模式。因此为中医学专业本科生编订的教学计划中教学内容主要有：循证医学基本概念、提出临床问题、循证证据及其检索、证据评价、系统综述与Meta分析。就教学方法而言，国内外循证医学教学常采用方法有讲授法、以问题为基础的小组讨论、小组学习、杂志俱乐部等方式。[11]鉴于我校的课时限制和大班授课的客观情况，为避免上大课时老师“一言堂”，学生“一听而过，听完就忘”的现象，本门课程采用课堂讲授及案例分析相结合的形式。授课分两部分，前半部分以老师讲解为主，给学生介绍循证医学的相关知识，其中贯穿一些历史上的经典案例。第二部分以学生见习中感兴趣的研究课题做具体案例，结合所学习的临床知识来进一步巩固循证医学实践的基本步骤“提问—索证—评证—用证”。
由于是大班授课，案例讲解多采用学生先阅读和讨论，最后老师指导的形式，特殊问题课后单独指导，从而帮助同学们掌握和巩固循证医学实践的相关方法，培养循证医学辩证的思维，达到教学目标和要求。目前，考虑到该门课程学习的重点在于实践，因此我校对该门课程的考试方式主要采用报告考核的形式，4~8位同学组成一个小组，选取见习过程当中遇到的感兴趣的临床案例，开展“提问—索证—评证—用证”的循证医学实践，并将实践过程及收获整理成报告的形式上交。由于我校实际情况限制，目前授课都只能采取大班授课，这样的考核形式在一定的程度上补充了学生“实践”的不足。总体来说，我校中医学专业本科生循证医学教学目前受师资力量、实习医院条件及其他因素的影响，还有很多不足之处。如何将循证医学的方法与中医理论体系进行有机结合开展教学工作还需要更多的院校、教学医院、教师和学生共同尝试、摸索、创新以及不断总结和完善。
参考文献。
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[11]高钰琳,陆爱平.国外循证医学教学研究进展[J].中国高等医学教育,2006(9):16—7.
摘要：目的了解临床医学专业本科生对全科医学的认知情况与择业意向。方法采用整群抽样法，对2593名2010—2013级临床医学专业本科生进行问卷调查，了解其择业意向、对全科医学的理解和态度、对全科医学的职业期待以及不选择当全科医生的原因。结果86.2%的人愿意将全科医生列为职业选择，89.6%的人认可全科医学理念，22.0%的人认为全科医学有助于改善当前医患关系。不同年级医学生在择业意向、全科医学理念认可度等方面均存在显著性差异。结论本科阶段的全科医学教育非常重要，应不断完善其课程体系，同时加强对国家有关全科医学政策的宣传和解读。
继2011年国务院《建立全科医生制度的指导意见》、2014年卫生部《全科医师规范化培训的通知》出台以来，2017年1月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步引导和鼓励高校毕业生到基层工作的意见》。这表明，全科医学人才培养是目前我国加强社区卫生服务事业建设的重要举措。临床医学专业本科生作为全科医生的后备军，对其开展全科医学教育尤为重要，直接影响其对全科医学的理解以及择业观。为此，笔者对徐州医科大学**级临床医学专业本科生进行全科医学认知状况调查。
1对象与方法。
1.1对象。
选取徐州医科大学2010—2013级临床医学专业本科生共2593人作为研究对象。其中，2010级720人，2011级615人，2012级606人，2013级652人；男生1321人（50.9%），女生1272人（49.1%）；普本班2007人（77.4%），三本班557人（21.5%），卓越班29人（1.1%）。
1.2研究方法。
1.2.1教学方法。
全科医学理论教学+观看全科医学相关视频，共计16学时。理论学习内容包括全科医学产生的基础、全科医学相关概念、全科医学特征、全科医学相关政策等；全科医学相关视频包括全科医生工作内容及方式、全科医生先进事迹、全科医生教育培训等内容。
1.2.2调查方法。
分别于2013—2016年对时值大三的2010、2011、2012、2013级临床医学专业本科生进行全科医学教育，之后进行问卷调查，内容包括基本信息（性别、年级、班级）；择业意向；对全科医学的理解和态度（之前是否了解全科医学，是否认同全科医学理念，全科医学是否有助于改善当前医患关系，全科医生是否比专科医生轻松，全科医生是否比专科医生重要，是否被身边或者课堂上列举的全科医生先进事迹打动）；对全科医学的职业期待（是否更容易就业，是否有发展前景，是否能更好地照顾亲友，是否有助于实现个人价值）以及开放式问答：当前我国全科医学有哪些缺陷。
1.3统计学方法。
采用SPSS20.0软件进行统计学分析。对调研结果采用描述性统计分析，对计数资料采用χ2检验，计量资料组间比较采用多个独立样本非参数检验，以P0.05表示差异有显著性。
2结果。
2.1择业意向。
本次研究发放问卷2593份，回收问卷2593份，回收率100.0%。愿意将全科医生列为将来就业方向者2236人（86.2%），不考虑者357人（13.8%）。
接受全科医学教育前了解全科医学者27人（1.0%），不了解者2566人（99.0%）；接受全科医学教育后，认可全科医学理念者2324人（89.6%），不认可者269人（10.4%）；认为全科医学有助于改善当前医患关系者571人（22.0%），无太大作用者2022人（78.0%）；认为全科医生比专科医生轻松者136人（5.2%），不比专科医生轻松者2457人（94.8%）；认为对于老百姓来说，全科医生比专科医生更重要者342人（13.2%），认为专科医生更重要者2251人（86.8%）；被课堂上列举的或身边的全科医生先进事迹打动者99人（3.8%），未被打动者2494人（96.2%）。
研究对象中，认为选择当全科医生更容易就业者355人（13.7%），认为选择当全科医生就业压力也很大者2238人（86.3%）；认为我国全科医学发展前景好者640人（24.7%），认为我国全科医学发展前景不佳者1953人（75.3%）；认为当全科医生有助于照顾亲友者221人（8.5%），认为当全科医生没时间照顾亲友者2372人（91.5%）；认为当全科医生有助于实现个人价值者651人（25.1%），认为无法实现个人价值者1942人（74.9%）。
357人不考虑将全科医生作为职业，理由有：当全科医生不能实现个人价值（273人，76.5%），全科医生工资待遇太差（47人，13.2%），我国全科医学发展得不尽如人意（39人，10.9%），全科医生社会认同度低（25人，7.0%），全科医学没有发展前途（16人，4.5%），自身不具备全科医生素质（11人，3.1%），家人不同意（9人，2.5%）。
分别从择业意向、是否认同全科医学理念、全科医学是否有助于改善当前医患关系、全科医生是否比专科医生轻松、全科医生是否比专科医生重要、是否被全科医生先进事迹打动、全科医生是否更好就业、全科医学是否更有发展前景、全科医生是否能更好地照顾亲友、当全科医生是否能实现个人价值这10个维度分析4个年级临床医学专业本科生对全科医学的看法。其中，2012级学生择业意愿最强，对全科医学理念有助于改善当前医患关系的认可度最高，并且认为全科医学有较好的发展前景，当全科医生能够实现个人价值；2010级学生对全科医生的就业态度最乐观，并且认为对于老百姓来说，全科医生比专科医生更重要。
3讨论。
本次调查中，愿意将全科医生作为将来择业方向的医学生占86.2%，这与朱静芬等[1]对上海市全科医生规培学员的调查结果（78.9%）类似，说明本科阶段的全科医学教育对于临床医学专业学生认识、了解全科医学，对全科医学产生兴趣起到关键作用。
4个年级的临床医学专业本科生接受的全科医学教育均一致，但不同年级学生对全科医学的看法却有所差异，这也许与当时国家政策及社会舆论对全科医学的影响有一定关系。2011年，国务院《建立全科医生制度的指导意见》出台，极大地提升了全科医生的社会地位，增强了广大医学生的从业信心。因此，时值大三的2010级临床医学专业本科生对全科医学的认同度最高，就业信心也最强。2014年，卫生部《全科医师规范化培训的通知》出台，明确了全科医生从业资质的要求，使得全科医生的从业门槛抬高，增加了医学生的就业压力，所以2013级临床医学专业本科生的择业意愿不强。这就要求授课教师不仅宣传全科医学相关政策，而且正确解读政策，避免学生对政策的误解。
医学院校开展全科医学教育是促进学生对社区基层医疗产生兴趣的有效途径[2]，学生只有在本科教育阶段接触全科医学理念，了解全科医学，对全科医学产生兴趣，才会在日后就业时将全科医生作为职业选择。目前，国内各医学院校全科医学课程建设相对落后[3]，我校的全科医学只有16学时，低于上海交通大学的30学时[4]，也低于海南医学院的28学时[2]。
徐浩等认为，目前我国全科医学教育体系仍不完善，高等医学院校应在课程体系以及师资队伍建设等方面加快速度，积极组织师资力量开展全科医学课程体系、教材、教学实践基地等的建设，构建基础、临床和社区三位一体的学科体系[5]。在此基础上，通过课程教学及社会舆论宣传，让学生全面、正确地了解全科医学，对其产生兴趣，进而将全科医生列为职业方向。当前我国的全科医学发展确有不足之处，在不考虑当全科医生的调查对象中，超过3/4的人认为当全科医生不能实现个人价值。其他原因，如工资待遇差，全科医学发展前景不佳，全科医生社会认同度低等，也暴露出了医学生对全科医学的顾虑。这与周志衡等[6]的研究结果类似。为此，国家应加大对全科医学事业的投入，在全面实现全科医生规范化培训的同时，提高全科医生待遇，增加进修学习机会，提高其社会地位。
参考文献：
[1]朱静芬，冯易，袁婷婷，等.上海市全科医师规范化培训理论培训情况及学院就业意向调查[J].中国全科医学，2015，18（34）：4226—4229.
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