淋巴结病变应用超声检查的进展
在淋巴结影像学检查中，超声诊断技术已被认为是一种操作简便、效果良好、无放射性辐射、无需对比剂且比较经济实用的显像方法。近年来，随着高频超声和彩色超声成像技术的发展，在浅表淋巴结的临床应用中有了显著的进展，对于淋巴结病变的诊断、肿瘤的TNM分期、确定治疗方案、疗效的观察各肿瘤进展的监控都具有重要的临床价值。现结合文献对其综述如下：
1 灰阶超声对淋巴结病变的应用 研究表明［1，2］，高分辨率超声（7.5MHz以上）能显示浅表淋巴结的大小、形态和内部回声结构及其变化，可提供丰富的诊断信息，认为利于良恶性鉴别；超声有助于临床显示淋巴结的大小、数目及位置。临床触诊检查腹腔淋巴结的准确性仅为58%，而经超声检查发现腹腔异常淋巴结的准确性可高达80%～90%，敏感性为60％～70%，特异性为90%；临床触诊发现浅表淋巴结肿大的敏感性为45%～78%，假阴性为27％～77%；超声检查显然优于临床触诊，其敏感性为72％～96%，且能发现28％～75%的隐匿性转移性淋巴结。 Hajek等［3］应用高频超声结合病理活检，对99例患者其554个淋巴结进行研究，认为正常淋巴结的最大径为0.5cm，淋巴结肿大，无论其为良性或恶性，其径线均超过0.5cm。多数淋巴结超声检查是根据淋巴结的大小来确定是否为转移性淋巴结，当颈内静脉巴结群的横径9mm，就可以认为是转移性淋巴结，颏下区和下颌下区淋巴结的相应标准是7mm［4］。然而仅以淋巴结大小为判断其良恶性的标准是很困难的。值得注意的是，良恶性淋巴结在形态上则有相当大的区别。淋巴结内有线条状强回声者多提示为良性。Tohnosu等［5］研究颈部淋巴结中指出，淋巴结的短径和长径比值（S/L）是区分转移性和良性的重要标准。如果S/L0.5，高度提示转移性淋巴结肿大。Vassallo等［6］研究指出，长径与横径的比值（L/T）≥2多为良性淋巴结肿大，L/T＜2多为恶性淋巴结，并且认为恶性肿瘤较早侵犯淋巴结门部髓质，加上非均匀浸润作用，致使淋巴结内部结构破坏，呈现欠均匀的回声。用超声探查淋巴结内部结构时，值得注意的特点包括：高回声门部、凝固性坏死和囊性坏死。淋巴结的门部高回声是由于淋巴结髓质多个淋巴窦的会聚区，在声学上形成许多平行的反射界面所致。过去曾被认为是一种良性病变的征象，然而，Evans等［7］最近的一些研究认为这一征象的应用价值有限，并通过淋巴结超声与细胞学或组织病理结果对比发现，46个门部髓质呈线条状回声的淋巴结中27个仍属于恶性，诊断仅以门部髓质线条状回声为淋巴结良恶性鉴别标准是不充分的。Sakai等［8］应用离体的病理标本进行超声相关性研究，证实在转移性淋巴结内存在凝固性坏死和囊性坏死，然而，即使在良性淋巴结也有类似的回声改变［9］。国内学者研究［10］发现，淋巴结中央具有代表髓质的浅条状强回声多见于良性淋巴结，仅4个良性淋巴结内未见线条状强回声，系由于脂肪弥漫性浸润所致。恶性淋巴结其他声像图特征，包括结内回声减低，尤以恶性淋巴瘤更为显著，皮质回声分布不均，有点状钙化或液化坏死区，外周包膜不清晰或有切迹，对周围组织和血管有浸润等。淋巴结融合也高度提示为恶性淋巴结，但是结核性淋巴结肿大以及儿童反应增生性淋巴结可有融合现象。
2 彩色超声对诊断淋巴结病变的临床价值 近年来，超声尤其是彩色多普勒检查的发展，对淋巴结血流状态的研究取得了重要进展，为淋巴结内血流量化指标及临床诊断提供了一条新的途径。Ho SS等［11］认为恶性淋巴结RI波动在0.69～0.88，PI在1.28～2.34。张龙方等［12］认为若以PI＞1.5，RI＞0.78为标准，彩色多普勒血流显像(CDFI)诊断转移性淋巴结的敏感性、特异性、准确性分别为71.4%、83.5%、86.9%。然而，另有学者认为［13］，由于肿瘤血管管径较粗，管壁较薄而缺乏肌层，存在杂乱的吻合及动静脉短路，故恶性淋巴结的血流为高速低阻，并提出以RI≤0.6为恶性淋巴结的诊断标准，其敏感性为81%，特异性为81%。结核性淋巴结肿大由于病理变化的多样性导致血供的复杂性，以纤维增生为主的病变血流类型呈中央型，以干酪样坏死为主的病变血流类型呈周围型或混合型，PW测得RI≤0.62［14］。 多普勒血流显像(CDFI)在良恶性淋巴结鉴别诊断中可提供更多的信息，采用高灵敏度彩色超声仪观察颈部淋巴结，能够清晰显示肿大的良恶性淋巴结内动静脉血流，故有助于区分淋巴结皮质与髓质结构及其异常［10］。认为CDFI在反应增生性、恶性、结核性淋巴结肿大各有其特点。Tschammler等［15］应用CDFI发现反应增生性和恶性淋巴结其有显然不同的血管分布类型。对173个浅表淋巴结进行回顾性分析，诊断为恶性淋巴结血管分布异常可分为以下４种类型：①结内无血管型；②结内血管移位型；③中央血管紊乱型；④周边血管型。恶性淋巴结至少存在上述血管类型中的一种，而良性淋巴结无一例出现上述类型。Calliads等［16］应用CDFI观察35例恶性淋巴瘤患者颈部肿大的淋巴结，呈现低度恶性NHL结内血流呈树根状，由中央粗大的主干发出许多细小分支；高度恶性NHL为不规则的扭曲纤细短小的分支状血流或点状血流；中度恶性NHL不如低度恶性NHL淋巴结内血管走行规则，并有小的扭曲的分支血流，此外，何杰金氏淋巴瘤患者的淋巴结内呈现小动脉和小静脉组成的杆状血流。超声的广泛应用为检出颈部淋巴结肿大提供了客观的影像依据，彩色血流多普勒的应用为研究淋巴结内部的血流动力学提供了新途径，但部分学者彼此研究所得的血流动力学量化指标却差异较大，甚至检测的结果相反，如WU等［17］报道淋巴结内血管指数(V2)恶性组高于良性组；Dragoni等［18］报道V2在良恶性之间差异无显著性，但阻力指数(RI)恶性组大于良性组，有鉴别价值；与Dragoni等报道的结果相反；而Ho等［19］报道转移性淋巴结组RI大于淋巴瘤组等等。 以上这些研究结果不一，指标界值不确定使在实际工作中判断淋巴结病变性质的区别造成困难，常导致判断上的困惑。虽然近年来，有不少学者运用彩色多普勒研究淋巴结病变的血流分布状况，在肿大的淋巴结定性诊断方面有一定的应用价值，但目前国内外尚无统一标准。