小切口开放复位带锁髓内钉治疗胫腓骨干骨折
作者：韦树杰 何生玲 覃立耿 潘淳 谭德瑜。
【摘要】 目的 探讨带锁髓内钉治疗胫腓骨干骨折的临床效果及注意事项。方法 对42例胫腓骨干骨折应用小切口开放复位带锁髓内钉内固定治疗。结果 所有病例均获随访，1例近踝部的粉碎骨折远端只上一枚锁钉，腓骨没有固定，因负重过早，主钉折断，改用三叶钢板内固定而愈。2例出现膝关节疼痛，能忍，取出内固定后疼痛消失。其余病例均在6～9个月达临床愈合，关节功能正常，无感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室综合征发生，按Johner—Wruhs功能恢复标准：优30例，良11例。结论 带锁髓内钉治疗胫骨干骨折具有功能恢复好，骨折愈合率高，是治疗胫腓骨干骨折较理想的方法，但粉碎性骨折不能早期负重。
胫腓骨干骨折是临床上较常见的骨折之一，约占全身骨折的9.54%［1］，临床治疗上方法很多。自1999年始，我院应用小切口开放复位胫骨带锁髓内钉治疗胫腓骨干骨折42例，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法。
1.1 一般资料。
本组42例中，男29例，女13例，年龄17～72岁，平均38岁。按AO分类［2］：A型15例，B型21例，C型6例。闭合性骨折18例，开放性骨折(Ⅲb以内)24例。车祸伤27例，跌伤9例，砸伤6例。受伤距离手术时间2h～3天。
1.2 手术方法。
采用硬膜外或全麻，病人仰卧位，彻底清创、消毒后铺手术巾。以骨折为中心做一小切口，约5～8cm(尽量避免切口与开放伤口同一)，直视下复位，尽可能不剥离或者少剥离骨膜，用持骨器或三爪固定器固定，保持小腿中立位，屈髋70°～90°内收10°～20°，屈膝80°～90°，在髌骨下极与胫骨结节之间做一纵形切口，从中部纵形切开髌韧带并向两侧牵开，在胫骨结节上缘，髌腱止点上方，平台下1cm处为进针点，用开孔器开孔，进入髓腔。扩髓后打入相应长度及直径的髓内钉，通过导向瞄准器先锁远端2枚锁钉，适当加压后锁近端2枚锁钉。对于粉碎性骨折，碎骨片加用钢丝固定。拧入针帽，闭合创口。
1.3 术后处理。
常规使用抗生素6～8天，适当抬高患肢，对于患肢肿胀明显者，加用20%甘露醇250ml，每日1～2次，连用2～3天。术后第2天行CPM功能锻炼，3～5天可扶拐不负重下地行走，2周拆线。对于粉碎性骨折，须经X线检查示有一定量的骨痂形成后才能完全负重行走。
2 结果。
所有病例均获随访，一例近踝部的粉碎骨折远端只上一枚锁钉，腓骨没有固定，因负重过早，主钉折断，改用三叶钢板内固定而愈。2例出现膝关节疼痛，能忍，取出内固定后疼痛消失。其佘病例均在6～9个月达临床愈合，关节功能正常，无感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室综合征发生，按Johner—Wruhs功能恢复标准［3］：优30例，良11例。
3 讨论 随着交通事故的日益增多，胫骨干骨折日趋俱增，由于损伤多由高能量引起，加上胫骨干的特殊解剖关系，多会造成胫骨干的开放性及粉碎性骨折，而引起轴向及旋转上的极不稳定，加上软组织、血循环的严重损伤使骨的愈合相对困难。带锁髓内钉通过对骨折上下端的锁定，不但可防止骨的缩短及旋转，恢复骨的形态及维持骨折复位，且恢复了骨干的力学特性，为骨折的愈合提供了良好的环境。
3.1 带锁髓内钉的力学特点 胫骨带锁髓内钉有良好的生物学特性，为轴心固定，没有力矩的存在，应力分布均匀，可使骨折断端均匀地承受压力，而使骨折趋于稳定，提高了抗折弯、抗旋转的能力，最大限度地克服了因偏心固定而产生的应力遮挡［4］。且允许早期进行功能锻炼，不需要外固定，避免了关节的僵硬及肌肉的萎缩。
目前尚有争议。主张进行扩髓的学者认为扩髓有以下优点：①扩髓后置入的髓内钉与骨的接触面积增加，提高了固定的稳定性；②扩髓后可应用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率；③扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成，利于骨折的愈合［5］。不主张扩髓的学者认为［6］：扩髓破坏了胫骨营养血管，使髓腔内的压力增高，且扩髓产生的热造成骨坏死以及脂肪或骨屑造成的血管栓塞等副作用。对于开放性骨折，Keating等［7］的报道表明，扩髓和非扩髓在骨折的愈合时间、骨折的不愈合率以及感染率上没有明显区别。本组42例均采用扩髓治疗，未发生骨髓炎、脂肪栓塞及延迟愈合等并发症，发生1例钉体折断，主要考虑为胫骨远端粉碎性骨折，远折端只能上一枚锁钉，且腓骨未作固定，术后4周即完全负重行走造成，与扩不扩髓无关。但在临床中，对于伴有严重软组织损伤的胫骨骨折，笔者亦不主张采用扩髓治疗。