弥漫性轴索损伤的研究进展
【摘要】脑弥漫性轴索损伤（DAI）是在特殊的外力作用下，以脑神经轴索断裂为特征的脑损伤类型，它既可以独立的表现出来，也可以和其它类型的脑损伤合并出现；它的症状既可能在伤后立即出现，也可能在伤后的一段时间内持续存在并且进行性发展。
因此，近年来，人们推测DAI可能是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重神经功能废损的主要原因。
毕业论文网 /6/view—11603408.htm 【关键词】DAI；病理变化；诊断治疗 目前国内外的研究认为，DAI是头部承受惯性力负荷而引起的，是脑在运动过程中所产生的一种损伤，因而可视为脑在颅腔内受到震动的一种后果，是最常见的一类脑损伤。
惯性负荷的物理特征决定了剪切力的大小和分布，理论上，以弥漫性、瞬间性、旋转性暴力所引起的剪切力最大，也最容易引起DAI。
已有各种动物模型可为我们研究DAI的受伤机制提供参考。
一，病理变化 DAI最主要的病理变化是脑神经轴索断裂形成的轴索回缩球，它是诊断DAI的病理学依据。
HE染色呈粉红色圆形或卵圆形小体，平均直径5—20微米。
HE染色虽简单、常用，但检出率不高且易受检测时间的限制。
免疫组化的运用可以使DAI的改变在伤后早期即得到确认，检测指标包括：低分子量神经丝蛋白（68KD），神经元特异性烯醇化酶（NSE）等。
有研究认为，轴索断裂不是外伤即刻由剪切力造成，而是伤后病理生理变化的结果。
神经纤维丝蛋白结构的紊乱是DAI最早的超微形态学改变，它是引起轴索肿胀的关键始动因素。
轴膜在外力牵拉作用下，首先启动 通道，导致 大量内流，并引发 依赖性酶促反应叫；继而激活神经纤维丝蛋白多种亚单位的免疫活性（尤以68KD亚单位为早），并逐渐增强，促使神经纤维丝蛋白溶解，细胞骨架瘫痪，结构紊乱；最后，轴索远端的轴浆转运不能如常进行，轴浆成分由此返流而不断加重轴索的肿胀，终致断裂。
轴索近断端轴浆溢出膨大形成轴索回缩球；远断端在数周至数月后可发生胶质增生和疤痕收缩，并导致脑室牵拉性扩张以及脑表面收缩而形成创伤后脑积水和硬膜下积液。
DAI的第二个病理特征是轴索断裂时往往伴有其周围组织和小血管的撕裂性损伤，形成散在、针尖样、非对称的出血灶，与镜下DAI的分布和密度基本一致，是肉眼能够识别的病理改变。
尸检中，偶尔还能看到贫血性梗死病灶。
有些病例肉眼病变不明显，镜下可见组织疏松或空泡状改变，属于DAI的非出血性损害。
严重的DAI可以伴有深部脑组织的散在挫伤甚至小血肿，但一般不伴有明显的颅内压增高闭。
二，分布特点和发病率 DAI好发于轴索集聚区，如阱服体、脑干上端背外侧、脑白质、小脑、内囊、基底节。
由于受伤程度、观察方法和检测时机的不同，DAI病变在各区的分布密度也不同。
上述的病例全部为尸检病例，大多数属于重型DAI，所以脑干中找到DAI的几率明显偏高。
根据上述的受伤机制，脑部所受的剪切力越大，DAI病变的分布就越趋于脑深部或中轴结构。
而脑干等重要结构正是位于中轴部位，只有当剪切力达到一定程度时，才会累及脑干。
DAI在重型脑损伤中占28%—42%。
从受伤机制上看，交通事故是致伤的主要原因。
三，诊断和治疗 DAI临床表现轻重不一，一般均有明确的头部外伤史，大多为角加速度致伤，也可以为直线加速度致伤：伤后即陷入昏迷，持续时间一般较长，伴发颅内血肿者即使及时清除血肿，意让乏仍不易恢复；神经系统缺乏定位体征，可以存在较为突出的脑干病症；影像学发现与临床病征的严重程度往往不符。
目前认为，意识障碍是由于大脑皮质与脑干内网状上行激动系统之间的联系中断所引起的，DAI是导致该联系中断的主要原因。
从惯性负荷由小到大的致伤机制分析，DAI是一系列由轻而重的损伤的连续统一体。
DAI与脑震荡都以原发意识障碍为特征，而且受伤机制相似。
以往认为，脑震荡为“可逆性损害”，能够“完全恢复”。
近年来，越来越多的学者推测脑震荡也有一定的病理基础。
DAI不仅以原发意识障碍为特征，而且在其他临床表现和影像学特征方面，也囊括了本来属原发性脑干损伤所特有的全部特征。
在临床诊断为原发性脑干损伤的死亡患者的尸检中，脑干、月并服体和白质内存在广泛的DAI改变，因而很多人把原发性脑干损伤归属于重型DAI。
虽然，单纯脑干受损而不累极大脑等其他部位者极少，但对单纯局限于脑干的轴索损伤是否能称为“弥漫性轴索损伤”仍有争论。
诊断DAI的确切依据是轴索收缩球，它是轴索断裂的直接证据，但到目前为止，轴索收缩球还只能在显微镜下才能观测到，CT、MRI不能直接发现，属病理学范畴。
但是，在剪切力致伤机制的作用下，轴索损伤时，其周围组织和小血管的撕裂出血极为常见，可被高分辨率的CT和MRI识别，是影像学诊断DAI的间接依据。
伤后早期，在DAI好发的轴索集聚区，如脱肌体、脑干上端背外侧、脑白质、小脑、基底节等部位，CT呈点片状灶性高密度影，一般不伴有周围水肿，占位效应也不明显。
伤后晚期，CT可见局灶性低密度改变及脑实质的萎缩。
随着MRI的出现和影像技术的提高，发现这些更小和更轻微的病灶已逐渐成为可能。
尤其对于非出血性病变的诊断MRI有CT无法比拟的优势。
以前，研究的注意力大多集中于DAI的出血性损伤，而晚近发现缺血性损伤同样存在，并可被MRI检出。
MRI检查的结果受病变的时相、血块成分及检测序列等的影响。
尽管影像学的发展有了长足的进步，但对于微小病灶和轻型DAI，假阴性依然存在，漏诊仍无法完全避免。
目前，以组织撕裂损伤表现作为诊断DAI的依据，还存在诸多问题。
例如，部分DAI患者CT或MAI扫描未见明显异常，但意识障碍较深，甚至可伴有各种脑干病征，诊断仍需依赖临床；而仅根据影像学表现对DAI患者的预后进行评估，其结果也并不可靠。
治疗上，由于对DAI病理生物学研究缺乏突破性进展，其治疗仍采用传统的综合性治疗方法（因DAI多数无明显颅内压增高，故只有在并存颅内高压、颅内血肿形成占位时，才采取手术开颅）。
许多研究认为脑损伤后氧的供应与预后密切相关。
怎样“减少氧消耗”和“增加氧供给”成为关注的焦点，其中，有代表性的方法是亚低温治疗和高压氧治疗。
另外，高压氧可以抑制自山基对脑组织的损害：可以增加椎动脉供血，提高脑干网状结构的氧分压，有利于网状系统的恢复，促进苏醒。
虽然亚低温和高压氧的治疗机理仍在研究中，但其显著的治疗作用和较少的副反应已得到多方认可。
针对DAI超早期病理生理过程的中间环节，也出现了一些有可能干预病变进展的药物，并已在动物试验研究中得到证实，部分已应用于临床，但治疗效果并不令人满意，有待于进一步研究。
神经生长因子发现至今已有近半个世纪，它在促进神经生长和修复再生方面的作用越来越受到重视。
大量研究结果表明外源性神经生长因子及相关的神经营养因子对外周神经轴索损伤后有明显的促生长作用。
这为丰富DAI的治疗方案提供了新的思路。