下肢长干骨骨折应用带锁髓内钉术后并发症的防治
作者：张志坚，朱小敏，邱雪立。
【摘要】 目的：总结应用带锁髓内钉术治疗下肢长干骨骨折的治疗效果，分析术后并发症的应用，提出防治方法。方法：对98例股骨、胫骨干骨折应用带锁髓内钉治疗病例进行总结分析。结果：全部骨折均骨性愈合，出现各种并发症12例。结论：带锁骨髓内钉具有损伤小，脊膜干扰小，骨折固定力臂长等优点。虽有不少并发症，只要不断总结改进，大部分是可以避免的，其应用是安全和稳定的。
Prevention and Treatment of Postoperative Complications of Long Bone Fracture in the Lower Limbs with Locked Bone nail。
Abstract：Objective To summarize the effects of locked bone nail in curing long bone fracture in the lower limbs,analyze the application of postoperative complications and propose the preventive and curing strategies.Methods 98 cases with fracture of femoral bone and shaft of tibia were treated with locked bone nail.Results Synostosis was displayed in all the cases,in which 12 cases appeared complications.Conclusion Locked bone nail has advantages such as minor injury,little interference to periostei and long force arm during fracture fixation,etc.Although it presented lots of complications,many of them could be avoided as long as uninterrupt improvement could be performed.The application of locked bone nail in long bone fracture treatment is safe and steady. Key words：Locked bone nail；Long bone fracture in the lower limbs；Complication 应用带锁髓内钉治疗股骨及胫骨干骨折，其优越性己得到广大骨科医生的认识和接受。带锁髓内钉操作简单，切口小，也可闭合穿钉，起到髓腔内夹板作用，经髓内钉两端的锁钉使骨折的骨干从上至下形成一体，其远端的交锁钉可减少髓内钉在骨干内的扭力臂，有防止缩短，旋转等优点，对骨折的固定达到最大的稳定性和坚固性。有的病例当骨折愈合达到一定程度时，通过先拔去一端的锁钉，使之由静力固定变成动力弹性固定，增加骨折端的应力刺激，减少骨折端的遮挡效应，促进骨折愈合。但随着近年来的广泛使用，术后并发症逐渐增多，影响了治疗效果，如何避免其发生己为广大骨科大夫所关注。现总结我院自1994年以来在应用带锁髓内钉过程中出现的各种并发症，提出防治措施。
1 临床资料 本组98例，男性72例，女性26例，年龄21岁~85岁，平均年龄35岁。股骨骨折60例，胫骨骨折38例。其中新鲜骨折80例，陈旧性骨折18例。单纯骨折20例，粉碎性骨折78例，开放性骨折20例。
2 结果 随访半年以上72例，随访病例骨折全部骨性愈合。并发症:主钉折断2例，远端锁钉放置不准6例，远端锁钉折断1例，退出2例。腓总神经麻痹2例，切口感染1例。
3 讨论。
3.1 锁钉失败 是带锁髓内钉最常见并发症之一，主要有远端锁钉放置不准确，远端锁钉折断退出等，文献报道发生率为9%~40%［1］。锁钉退出或折断多发生于静态固定的病倒，骨折远端用1枚锁钉发生率明显高于2枚锁钉。尽管目前国内、外有多种带瞄准器而不需要X线机的带锁髓内钉，但由于髓内钉植入后钉体变形，特别是前后方向变形，使得实际操作中准确率较低。因此，植入髓钉后需要应用“辅助手段”加以确定，如果有条件必须应用C臂X光机透视确定。如何提高瞄准器的准确率，我们体会到以下几点：选择准确的进钉点是手术成功的第一步。股骨正确进钉点是在梨状窝，胫骨的进钉点位于胫骨结节与胫骨平台上之间、胫骨平台下1 cm处。股骨骨折患者，先显露股骨大转子顶点，切断部分大转子顶点的肌肉附着，然后于大转子顶点偏内后侧可触及一平坦部位即为犁状窝，在此点锥孔进钉。只有在正确位置进钉，才能使髓内钉置入后位于髓腔远段的中央、偏前中2/3交界处，有效减少髓内钉体变形，从而提高瞄准器准确率；髓内钉置入前要调整好打入方向，避免完全置入后旋转瞄准器调整角度；瞄准器各关节螺钉要拧紧，保证T型柄固定棒与髓内钉定位平面标志平行接触，钻孔时不得对瞄准器施加人为外力；先打入最远端横锁钉，如果是中空髓内钉可用长导针通过髓内钉近端置入钉内中空腔达最远端横锁钉通过处，如撞击到横锁钉即可确定锁钉位置准确。如果是实心髓内钉，可试向上拔动髓内钉，如果无法拔出髓内钉或同时扭动骨折远端无出现骨折段转动时也可以确定横锁钉位置准确。然后用L形定位杆把瞄准器“加强”固定于最远端锁钉上，在瞄准器定位下钻孔置入另一枚横锁钉，同样用以上方法确定横锁钉位置是否准确。现有髓内钉的远端两横锁钉是相互平行的，虽然能控制缩短和旋转，但不能有效控制摆动，这在髓腔明显增大的股骨下端尤为明显，特别是不稳定性骨折的患者，由于应力作用容易造成远端钉脱出。主钉钉孔长期对锁钉的切力及骨质在锁孔处微动产生的剪切力会引起锁钉折断。因此，对此类骨折的患者不宜过早负重。