肛周脓肿的诊治进展
[摘要] 肛周脓肿为肛肠外科常见病，发病率高，以手术治疗为主，但术后脓肿复发、肛瘘形成等发生率高，极大地影响患者的生活质量。术后常规使用抗菌药促进康复、预防并发症，但各研究报道的疗效参差不齐，目前国内外肛周脓肿术后使用抗菌药未达成共识。再加上抗菌药物的抗感染治疗逐渐失效，关于肛周脓肿手术治疗后中医药应用的研究近年来层出不穷。本文将近5年来肛周脓肿的诊治进展归纳总结。
[中图分类号] R657.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673—7210（2019）11（b）—0047—04。
Progress in the diagnosis and treatment of perianal abscess。
SONG Sihui1 QIN Jianping2。
1.Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou Province， Zunyi 563000， China; 2.Department of Chinese Proctology， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou Province， Zunyi 563000， China。
[Abstract] Perianal abscess is a common disease in anorectal surgery， with a high incidence rate. It is mainly treated with surgery， but the incidence of postoperative abscess recurrence and anal fistula formation is high， which greatly affects the quality of life of patients. Postoperative routine use of antibacterial drugs to promote rehabilitation and prevent complications， but the efficacy reported in various studies is uneven， and there is no consensus on the use of antibacterial drugs after perianal abscess operative at home and abroad. As anti—infective treatment of antibacterial drugs has gradually failed， research on the application of traditional Chinese medicine after surgical treatment of perianal abscess has emerged in recent years. This article summarizes the progress in the diagnosis and treatment of perianal abscess in the past 5 years.
[Key words] Anus; Abscess; Traditional Chinese medicine; Antibacterial agents; Postoperative complications。
肛周膿肿是指直肠肛管周围软组织内或周围间隙内发生急慢性化脓性感染形成的脓肿，为肛肠外科常见疾病。常见症状包括肛周疼痛、肿胀、发热，并伴有异味，大部分均需手术治疗，术后予以抗感染、坐浴换药等综合治疗[1]。脓肿术后易反复发作，形成肛瘘，目前无一种特别有效的治疗方法，现将近5年的诊治进展报道如下。
肛周脓肿发病率在我国较高，杨志鹏等[2]报道，肛周脓肿发病率约为2%，占肛肠疾病的8%～25%。这与国外的相关报道差别很大，瑞典一项研究报道其发病率为16.1/10万[3];Sahnan等[4]统计出英国的年发病数估计在14 000～20 000例，考虑可能与环境、气候、饮食及生活习惯等不同息息相关，其主要发病人群集中在20～40岁的中青年。
2.1 中医病因病机。
中医学认为，肛痈阳证多因饮食辛辣、醇酒厚味，致湿热内生，热毒蕴结肛门所致;或因感染毒邪，气血淤滞，经络阻塞所致。孙林梅等[5]研究显示，痰湿质、湿热质和阴虚质体质是肛痈发病的危险因素。
2.2 西医病因病理。
西医认为，肛周自身解剖结构复杂及细菌感染是肛周脓肿发生的主要病因。
2.2.1 发病机制 肛周脓肿的发病机制有多种假说，其中较为公认的是Parks提倡的肛腺感染学说[6]。致病菌首先侵入肛窦致其感染，随后肛腺导管分泌物淤堵引起肛腺炎，炎症逐渐向肛门直肠周围各间隙蔓延，最终形成肛周脓肿。国外已有研究证实，吸烟、肥胖、糖尿病、HIV感染和炎性肠病均为肛周脓肿的风险因素[3，7]。
2.2.2 肛周脓肿的病原菌特点 肛周脓肿的感染多为厌氧菌与革兰阴性菌的混合感染[2，8]。有研究[9—11]证实，脓液培养常见病原菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。也有相关研究[12—13]报道，肛周脓肿常见病原菌是大肠埃希菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，且脓液标本中有66.7%培养出厌氧菌肠道菌群，可见大肠埃希菌为肛周脓肿最常见细菌，考虑可能与发病部位相关。
3.1 切开引流术及其并发症。
早在14世纪初，英国直肠病学之父约翰·阿德纳已强调早期开放脓肿并引流的治疗原则。目前，肛周脓肿切开引流术仍为公认治疗方式，但脓肿复发率和瘘管形成率高达40%[14]。
3.2 一期根治术及其并发症。
肛周脓肿一期根治是指在彻底切开脓腔及内口的基础上，再扩大范围切除内口及周围感染组织的一种术式，具有肛瘘形成率低、脓肿复发率低等特点，但也产生术后肛周水肿、疼痛、创面渗液及创面延迟愈合等并发症，且因增加肛门失禁风险受到一些术者的反对。
4.1 中医治疗。
随着近年来病原菌对抗菌药的耐药性升级，肛周脓肿围术期中医药的应用及抑菌研究逐渐增多。最常用的中医药治疗方式包括外敷、熏洗、坐浴。
4.1.1 中药清热解毒抑菌作用 临床上常用苦参汤为基础方加用清热解毒、活血止痛的中药，中药具有清热解毒、消炎抗菌、活血止痛之效。现代药理学显示，中药的抑菌机制多样，有效抑菌成分多种，可在多部位、多阶段发挥抑菌作用，甚至可逆转细菌的耐药性。主要抑菌机制包括以下三点[15—16]：①直接破坏菌体细胞膜、细胞壁等结构，同时干扰细菌的代谢。②促进机体免疫系统发育，激活其免疫功能。③抑制局部炎性介质的渗出，减轻炎性反应。中医药发挥抑菌作用的有效成分有多种，主要包括黄酮、醌类、多糖类、萜类、有机酸、生物碱、挥发油等。有研究表明，肛周脓肿术后使用的湿润烧伤膏中含有的β—谷甾醇、小檗碱和黄芩等有效成分可使病原菌变异并抑制其生长，同时减轻病菌的毒性，从而起到较强的抗菌作用[17—18]。林正军[19]报道，消炎生肌膏中的轻粉、炉甘石、朱砂、黄丹均有抑菌作用，其中炉甘石对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等多种病原菌均具有较强的抑菌作用。此外，广泛的研究证实冰片、蒲公英、苦参、虎杖、金银花、赤芍、白芷、皂角刺也具备较好的抗菌效果。中医药不仅具有较明显的抑菌效果，甚至可逆转某些菌株的耐药性。张传美等[20]对庆大霉素耐药型大肠埃希菌进行研究发现，小檗碱能直接抑制其产生，而黄芩、黄连和黄柏则可通过抑制β—内酰胺酶，间接消除耐药株的耐药性。另有实验研究证实，中药的抑菌性能与培养基的条件相关[21]，故实际的抑菌性能还应考虑人体微环境的影响。
4.1.2 中药的其他效应 中医药在消肿、缓解疼痛、促进创口愈合等方面有其独特的优势。赵瑞琴等[22]报道，康复新液用于肛周脓肿术后创面换药，可明显促进创面肉芽生长，加快创面愈合。陈月红[23]对脓肿术后患者使用加味四黄散熏洗，研究表明其能降低术后血浆纤维蛋白原含量，有效减轻术后创面疼痛程度，减少术后创面分泌物的产生，缩短创面愈合时间。孙昱[24]研究表明，龙甘消炎膏在肛周脓肿术后的应用，极大地缓解肛周疼痛、创面渗液等并发症，并促进伤口的愈合，由此减轻患者痛苦，提高生活质量。
此外，众多的研究皆证实中药对肛周脓肿的其他术后并发症亦有良好效果。例如，张蕉等[25]应用三黄洗剂坐浴联合辨证施护于肛周脓肿术后，发现能有效减少精神情绪改变、出血、便秘、尿潴留等并发症。秦晓静等[26]通过临床观察得出结论，术后创面换药应用扶正生肌油纱不仅能起到保护创面促进愈合的作用，同时还能使术区创面与外界环境隔离减少创面感染。
4.2 西医治疗。
西医术后常规选用高锰酸钾1∶5000温水坐浴及抗生素抗感染治疗。抗生素在肛周脓肿术后的应用如下：
4.2.1 抗生素的耐药现状 肛周脓肿最常见的病原菌是肠道菌群——大肠埃希菌[27]。2017年CHINET中国细菌耐药性监测[28]报道了大肠埃希菌对多数抗生素的耐药率已接近或大于50%。大量肛周脓肿致病菌耐药性检测的相关文献报道主要致病菌耐药性呈上升趋势。早在1986年，日本学者品川長夫对肛周脓肿的病原菌行药敏试验结果示，致病菌对各类抗菌药物均有较好敏感性。短短二三十年的时间，致病菌的耐药性便产生了极大改变，脓液中的病原菌对临床常用抗菌药物几乎普遍耐药[29—31]，仅少数几种抗菌药物暂未发现耐药菌株[11]。徐利等[32]对肛周脓肿脓液分离出的124株肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌进行耐药性的检测，结果仅亚胺培南、替加环素及哌拉西林/他唑巴坦未发现耐药菌株。导致近年来细菌耐药性上升的主要原因为产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）细菌的产生增加。ESBLs可水解青霉素类、头孢菌素类以及单酰胺类抗菌药物，导致细菌多重耐药，并通过质粒在细菌中传播引起ESBLs细菌的流行，为抗感染治疗造成较大的困扰。柴瑞琪等[33]研究发现，ESBLs大肠埃希菌对青霉素类、喹诺酮类等各类抗生素的耐药性较非ESBLS大肠埃希菌的耐药性呈成倍增长，其中对头孢类的耐药率增长最突出，最多可达12.739倍。此外，多重耐药菌数量增多亦是导致细菌耐药性增加的原因之一，多重耐药菌可以是ESBLs细菌，也可以是非ESBLs细菌。文刚[34]研究发现，肛周脓肿的致病菌中多重耐药菌占比达50.94%之多，大肠埃希菌中多重耐药菌株的比例高达55.26%。
4.2.2 抗生素应用的副作用 抗生素应用的副作用及相关问题近来也引起了临床医生及科研界学者的广泛关注。抗生素的应用可因糖和胆汁酸代谢异常、肠道菌群失调及肠黏膜直接刺激作用而致腹泻;也可因其刺激、损害肠壁结构导致大肠蠕动功能障碍，食物残渣在大肠内停留时间过长，水分过度吸收引起大便干燥而致便秘。王胜文等[35]研究发现，抗生素治疗组出现头痛症状者远较中药内服联合坐浴组多，部分还可能出现皮疹等变态反应。此外，抗生素还能诱导革兰阴性杆菌菌体内大量内毒素的释放，导致病情的进一步恶化。
4.2.3 抗生素使用现状 目前临床上多使用抗生素来解决术后并发症，部分研究发现了对所有接受手术引流的患者使用抗生素的有益证据[36—37]。此外，Ghahramani等[38]通过1年时间的单盲随机对照试验，得出抗生素可以预防瘘管发展的结论。一篇最近的Meta分析显示，切开和引流肛门直肠脓肿后的抗生素治疗与瘘管形成的可能性降低36%相关，差异有统计学意义[14]。由于证据质量低，它们的使用仍存在争议并且仅受当前指南的弱推荐。例如，美国结肠和直肠外科医生协会（ASCRS）和意大利结肠直肠外科学会仅推荐术后抗生素用于全身感染，潜在的免疫抑制或伴有周围蜂窝织炎的脓肿。但并非所有研究证据均支持术后抗生素的应用。一项多中心、双盲随机试验[39]表明，脓肿引流后的抗生素治疗无法防止随后的瘘管形成。另一项前瞻性临床试验发现，在引流中加入抗生素治疗不能提高愈合率或减少复发[40]。故英国肛肠协会和爱尔兰肛肠协会（ACPGBI）暂未就使用术后抗生素达成共识。
5 小结与展望。
肛周脓肿发病机制有多种假说，目前多数学者较为公认的是Parks提出的肛腺感染学说。肛周脓肿的感染常见厌氧菌与革兰阴性菌的混合感染，治疗以脓肿切开引流术为较公认的治疗方法。迄今，关于肛门直肠化脓性疾病的所有患者使用经验性术后抗菌药以预防并发症尚无共识，再加上目前抗感染治疗难度增加、抗菌药副作用明显，术后抗菌药应用是否必要或可否被取代值得今后进一步探究。由此，避免或减少不必要抗生素及广谱抗生素的使用，延缓细菌耐药性的进展、阻断多重耐药菌的进一步流行已成为当前临床用药的首要目标。
中医药作为我国五千年历史文化长河中的瑰宝，治病讲究整体论、全局观，通过调动全身免疫系统，持续高效地发挥药效，其不仅证实抑菌效果明显，且在术后创面的促愈、消肿等方面具有得天独厚的优势。目前在肛周脓肿术后已有不少关于抑菌、改善并发症等的研究，但在术后预防脓肿复发及肛瘘形成的中医药研究却寥寥无几，且在肛周脓肿术后应用的研究不及抗菌药广泛。中医药的研究缺乏高质量、多中心、大样本量的临床试验，这将有待未来实验研究进一步探索。
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（收稿日期：2019—06—12 本文編辑：李亚聪）。