XX省家庭经济困难学生认定申请表（样表）

pXX省家庭经济困难学生认定申请表（样表） 学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 学生 基本 情况 姓 名 性 别 出生年月 籍贯 身份证 号 码 家庭 人口 手机号码 详细通 讯地址 邮政编码 家长手机号码 户口性质 □城镇 □农村 学费 标准 元/年 住宿费 标准 元/年 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊 群体 类型 □1.建档立卡贫困家庭学生 □2.最低生活保障家庭学生 □3.特困供养学生 □4.孤残学生 □5.烈士子女 □6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女 影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息 □1.家庭人均年收入： 元。

□2.家庭遭受自然灾害情况： 。

□3.家庭遭受突发意外事件： 。

□4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

□5.家庭成员失业情况： 。

□6.家庭欠债情况： 。

□7.其它情况： 。

（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。） 个人 承诺 承诺内容： （注：本人手工填写ldquo;本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。rdquo;） 学生本人 （或监护人） 签 字 年 月 日 班级 评议 建议 A.家庭经济特别困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 陈述理由： 评议小组组长签字： 年 月 日 院（系、 年级） 意见 经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示 个工作日后， □ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。建议调整为： ； 调整理由： 。

工作组组长签字（加盖部门公章）： 年 月 日 校级 认定 意见 经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示 个工作日后， pound; 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为： ； 调整理由： 。

负责人签字（加盖部门公章）： 年 月 日 政务公开选项：主动公开 四川省教育厅办公室 2019年5月31日印发 /p。