肺移植围术期治疗3例的经验和教训
【摘要】 目的提高同种异体肺移植的治疗效果。方法总结分析3例同种异体肺移植围术期治疗的经验和教训。结果例1术后43 h撤离呼吸机,第4天移植肺细菌感染,第7天出现急性排斥反应,第14天因“右侧凝固性血胸”再次行右胸凝血块清除。例2术后48 h撤离呼吸机,第3天、第5天因左右胸腔先后出现活动性出血而再次剖胸止血,第6天出现急性排斥反应,第14天、第30天移植肺先后细菌、真菌感染。例3双肺移植术后并发桥脑中央髓鞘溶解症。结论充分的术前准备和正确的围术期处理是肺移植成功的关键,重点是防治移植肺的早期失功能和围术期感染,同时早期监测急性排斥反应。
本院2005年6月~2006年7月为3例终末期肺病患者施行肺移植手术,其中2例为同种异体单肺移植术,1例为同种异体双肺移植术,报告如下。
1病例介绍。
1.1临床资料3例受体临床资料见表1。3例供。
体均为男性,供、受者血型相同,病毒学检测阴性,淋巴细胞毒试验阴性。
1.2手术方法(1)例1,右胸前外侧第5肋间进胸,常规切除右肺,按照支气管肺动脉心房袖的顺序行右供肺植入。吻合时间约55 min,供肺热缺血时间8 min,冷缺血时间200 min。(2)例2,双侧前表13例同种异体肺移植受体的临床资料三尖瓣返流Ⅲ度，中度肺动脉高压(肺动脉压48 mmHg)，右房室及肺动脉内径增大三尖瓣返流Ⅱ度伴重度肺动脉高压(肺动脉压75 mmHg),右房室及肺动脉内径增大三尖瓣返流Ⅰ度伴中度肺动脉高压(肺动脉压51 mmHg),右房室及肺动脉内径增大VC:肺活量;FEV1:第一秒用力呼气量;MVV:最大通气量;PaCO2:动脉血二氧化碳分压;PaO2:动脉血氧分压;CMV:巨细胞病毒.
外侧第4肋间＋横断胸骨进胸,先行左肺移植,再行右肺减容术。吻合时间约80 min,供肺热缺血时间8 min,冷缺血时间300 min。(3)例3,先经左胸后外侧第5肋行左肺移植术,再经右胸建立体外循环,在并行辅助循环下行序贯式右肺移植。供肺热缺血时间8 min,冷缺血时间左侧240 min,右侧540 min。体外循环时间140 min。
1.3术后管理。
1.3.1移植术后初期严格限制液体量,输液以胶体为主,量出为入,保持液体负平衡。采用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、更昔洛韦静滴,二性霉素B雾化吸入联合抗感染;复方磺胺甲恶唑片口服预防卡氏肺囊虫感染。
1.3.2免疫抑制方案术前12 h静脉给予赛尼哌(抗Tac单克隆抗体)50 mg,术中恢复肺动脉血流前静脉推注甲强龙500 mg。术后环孢素A、霉酚酸酯、强的松三联抗排斥,并监测环孢素A血药浓度。
2结果。
2.1例1术后43 h撤离呼吸机。第4天痰细菌培养为铜绿假单胞菌,予头孢哌酮钠/舒巴坦钠加强抗感染。第7天出现疲乏、胸闷,食欲减退,综合血气分析、胸片及纤维支气管镜检查考虑急性排斥反应,予甲强龙500 mg冲击2天后明显缓解。第14天胸部CT提示:右胸腔包裹性积液,再次经胸腔镜辅助下右胸凝血块清除+纤维板剥除,术后移植肺完全复张。第73天出院。
2.2例2术后48 h撤离呼吸机。第3天因左侧胸腔活动性出血行左侧剖胸止血术。第5天因右侧胸腔引流量多行右侧剖胸止血术。第6天并发急性排斥反应,予甲强龙500 mg连续冲击3天。术后10 d拔除气管导管后发现患者声音嘶哑、咳痰困难,行纤维支气管镜检查提示左侧声带麻痹。第19天因移植肺铜绿假单胞菌感染加重行气管切开呼吸机辅助呼吸,改头孢他定抗感染并停用环孢素A。第20天突发烦躁、多语,考虑并发术后器官精神综合征,予氯丙嗪、奥氮平抗精神失常处理。第30天胸部CT检查提示移植肺多发团块影,考虑霉菌感染,应用伏立康唑治疗，1周后复查胸部CT示病灶完全吸收。第75天出院。
2.3例3术后12 h意识清醒,床旁胸部摄片提示。
移植肺完全复张,双肺仅轻度渗出性改变。血气分析氧合指数300。第3天意识逐渐模糊，第7天陷入中重度昏迷。脑CT检查提示:桥脑密度不均。进一步行脑部MRI检查提示“桥脑中央髓鞘溶解症”(central pontine myelinolysis,CPM)。虽经营养神经、皮质激素、高压氧舱等治疗仍无好转。第33天并发“应激性溃疡伴消化道大出血”,患者家属要求出院。