多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石
【摘要】 目的 探讨多通道微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗复杂性肾结石的安全性与有效性。
方法 经皮肾通道扩张至F14—20,用小口径的输尿管硬镜(通常为F8/F9.8)替代肾镜,采用多通道取石,利用高压灌注泵的脉冲水压,冲出小碎石。
结果 23例患者中, 18例患者行一期PCNL,5例肾结石合并积脓先行经皮肾穿刺造瘘术,5~7 d后行二期PCNL,其中18例取净结石，其余5例术后有少许结石残留，术后结合ESWL术结石基本排出。
9例患者术后48 h内发热,其余未发现严重并发症。
结论 采用多通道取石可以克服单通道难以取出平行于通道的肾盏结石的缺点,提高结石清除率,减少术中出血,加快结石取出速度。
毕业论文网 【关键词】 经皮肾取石术；多通道；复杂性肾结石 Complex renal calculi treatment of multiple channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy LIAO Shang—fan， YI Dai—xu， YANG Bing—lin，et al. Department of Urology,The First Sanming Affiliated Hospital of Fujian Medical University Sanming, Fujian,365000,China 【Abstract】 Objective To assess the safety and feasibility of multiple—channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)in treatment of complex renal calculi. Methods The nephropathy was extended to F14—F16 through invasive percutaneous.A small size of ureterscope F8/ F9.8 was used to take stones and the crushed stones were pushed out by pulse water pressure. Results Among 23 cases,5 were pretreated by percutaneous nephropancture and treated secondary PCNL. The rest 18 cases were treated with first PCNL.One to three tracts were used in all cases. There were 18 cases showed stone—free after treated with one—stage minimally invasive percutaneous nephrolitho tomy. Only one case with pyonephrosis suffered from postoperative infect appeared shock while one—stage minimally invasive percutaneous nephrolithotomy.No major complications were noted in other patients. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is safe and effective in treating solitary kidney calculi,compared to traditional PCNL. It may offer advantages with respect to less invasion and easy recovery. 【Key words】 Percutaneous nephrolithotomy；Multiple—channel；Complex renal calculi 复杂性肾结石包括肾多发性结石、部分鹿角型结石和完全鹿角型结石(铸型结石)，采用微创经皮肾取石术治疗，单一通道往往很难将结石取净，自2006年5月至2011年1月，我院采用多通道微创经皮肾镜取石术对23例复杂性肾结石进行手术治疗，取得较好治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 例，女6例；年龄21~69岁，平均45岁。
完全性鹿角型结石7例,部分性鹿角型结石11例,孤立肾肾结石3例(包括先天性对侧肾缺如、对侧肾脏无功能、对侧肾切除等)。
双侧重 复肾输尿管畸形1 例。
右肾结石10例，左肾结石9例，双肾结石4例，术前均行血液化验、尿常规、腹部平片(KUB)和排泄性尿路造影(IVU)测量结石最长径，结石大小1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm~8.0×cm×7.0 cm×6.0 cm,平均结石大小4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。
所有患者术前均经B超、KUB+ IVU、CT检查，轻度肾积水7例，中度肾积水10例，重度肾积水6例。
尿中隐血16例，尿路反复感染13例，尿中出现白细胞23 例，尿中出现脓细胞9例。
术前使用抗生素平均3.2 d (0~7 d)。
1.2 手术方法 患者采用连续硬膜外麻醉。
然后改俯卧位，肾区腹部垫高，助手自留置的输尿管导管注水，造成人工“肾积水”，在C臂X光机引导下于第10、11肋间或第12肋下，肩胛下角线与腋后线交界区域选择穿刺点，以18号肾穿刺针穿刺入目标肾盏，有液体从穿刺针鞘溢出，确认进入集合系统后，置入斑马导丝，以F8筋膜扩张器开始，扩张肾瘘口至F16—20，推入peel—away鞘(可用自制塑料薄鞘如大小适当的吸管)建立经皮肾通道，可先后也可以根据术前对结石结构分析同时建立2—3个皮肾通道。
用WOLF8.0/9.8F输尿管镜经peel—away鞘进入肾内，寻找到结石。
在灌注泵的冲洗下，用EMS气压弹道碎石探针将大结石击碎成若干小结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳取出结石。
手术结束后，常规顺行留置双“J”管及F14—18肾造瘘管，术后肾造瘘管常规夹闭6—48 h，待其出血停止后再予开放。
2~5 d后可拔除肾造瘘管。
术后3 d病情稳定后复查KUB了解术后结石残留及双J管位置，必要时二期取石术或ESWL治疗。
双“J”管2周至3个月内拔除。
2 结果 本组23例复杂性肾结石，5例肾结石合并积脓先行经皮肾穿刺造瘘术,5~7 d后行二期PCNL,其中18例行一期取石，手术过程基本顺利，无一例改开放手术，其中双通道16例，三通道7例，手术时间60~180 min，平均手术时间115 min。
术中估计出血量30~300 ml，平均120 ml。
其余5例术后有少许结石残留，术后结合ESWL术结石基本排出。
术后住院时间7~15 d，平均9 d。
肾造瘘管留置3~7 d，平均5 d。
9例患者术后48 h内发热。
所有病例均无大出血、邻近脏器损伤、肾盂输尿管闭锁、败血症等严重并发症。
术后1个月拔除双“J” 管，术后随访15例，时间2月至3年，未见明显结石复发，所有患者术后肾功能恢复或接近正常。
3 讨论 复杂性肾结石往往同时伴有感染、肾积水、肾功能损害。
此类结石一直是泌尿系统结石治疗的难点［1］，它不适合行 ESWL 治疗,且多次 ESWL 易引起并发症的产生。
以往多采用开放手术或传统 PCNL治疗都不可避免的导致患者肾功能不同程度的损害。
而开放手术创伤大，出血多，住院时间长，结石难以取尽，患者恢复较慢，传统 PCNL 定位及操作难度大,穿刺通道要扩张至28~34F,侵入性大易引起出血,常需二期手术,手术风险大,影响了它的应用。
李逊等［2］提出了扩张通道至F16—20,再行输尿管镜碎取石术及多通道的微创PCNL 治疗复杂性肾结石,为复杂性肾结石的治疗提供了一种较好的方法。
具体操作过程中，穿刺点的选择及造瘘通道的建立为PCNL成功的关键。
我们通常选择11、10肋间或12肋下与腋后线和肩胛下角线间交点处为穿刺点，尽量穿刺中盏，其次为上盏、下盏，此处穿刺可避免伤及肠管和内脏，最容易于Brodel切线进入肾盂，出血少。
穿刺肾中盏可顾及肾上下极大部分肾盏，而且输尿管镜能顺利到达并处理肾盂与输尿管上段结石。
一般情况下,肾盂出口处及部分结石可顺利取出,但多个位置的结石或鹿角形结石, 单通道往往难以取净结石，需要建立多条穿刺造瘘通道，在部分结石取出后，按微造瘘肾穿刺方法选择第二或第三条穿刺通道进行穿刺及扩张,从而建立多条通道以加快取石速度,并有利于取出分散在各盏内的结石。
部分病例由于开放手术后肾脏位置结构改变,需作第三穿刺通道取石。
采用多通道取石可以克服单通道难以取出平行于通道的结石的缺点提高结石清除率。
但各个穿刺点之间应当保持 2 cm以上间距，避免因距离过近造成肾实质撕裂性损伤。
Hegarty等［3］进行了多通道与单通道两组患者的对照研究，认为两组患者术后血红蛋白下降差异无统计学意义。
经皮肾穿刺取石术是一种处理肾结石的可靠方法，配合 ESWL 能提高其治疗效果，但较为复杂的结石，如完全鹿角形结石、多发或复杂性结石,开放手术或 ESWL 治疗效果不佳。
单穿刺通道取石可以部分解决此问题,但手术时间长,清除结石受限制。
多通道穿刺取石弥补以上方法的不足，窥镜可以在更大范围内进入各小盏，输尿管镜也易于进入较窄的肾盏颈或通过输尿管近端,处理盏内结石或近端输尿管结石。
能最大限度地、以最小创伤的方法处理结石及并发症。
复杂性肾结石术前常有反复尿路感染病史或尿中出现白细胞、脓细胞,术后患者易出现感染、发热等并发症。
因此术前需要做好充分的准备，我们认为需要注意以下几点：①围术期要给予有效的抗生素治疗，控制感染；②提高穿刺准确性，缩短穿刺时间，降低造影剂注入肾盂时的压力；③控制手术时间，低压灌注；④术中遇到脓肾或感染性结石, 严重时应及时行肾造瘘术,待二期手术。
通过以上方法就可能有效控制感染，防止发热，尤其是高热及感染性休克的发生［4］。
综上所述, 采用多通道微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石具有微创、安全、出血少、结石清除率高及术后恢复快等优点,熟练掌握操作技巧,准确的经皮穿刺是手术成功的关键,值得临床推广应用。
参 考 文 献 ［1］ 刘志，陈永骞，王金铭，等.超声引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗复杂性肾结石.临床泌尿外科杂志，2006,21(10):743—744. ［2］ 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路疾病.中华泌尿外科杂志，2004,25(3):169—171. ［3］ Hegarty NJ, Desai MM.Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts:comparison of morbidity with single tract procedures.J Endourol,2006,20(10):753—760. ［4］ Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. European urology,2007,51(4):899—906.