血液透析颈内静脉置管并发感染的预防
【摘要】; 目的; 预防血液透析颈内静脉置管并发感染，延长颈内静脉导管留置的时间。方法; 加强颈内静脉置管患者的置管后护理，严格执行无菌操作，并采取有效的干预措施，预防穿刺口和皮下隧道感染的发生。结果; 留置时间最短21天，最长1例置管347天（中途换管1次，拔管后选择另一侧颈内静脉再次置管）。局部及皮下隧道感染率情况：留置时间＜20天为4例（2.82%），20～30天14例（9.86%），30～150天18例（12.68%），留置时间在150～347天血培养阳性者5例（3.52%）。结论; 加强颈内静脉留置双腔导管的护理，可以延长颈内静脉留置的时间，缩短住院天数，减轻患者的痛苦和经济负担。
; 颈内静脉留置双腔导管是近年发展的新技术，由于其技术日趋成熟普及，已成为目前血液透析（以下简称血透）最常用、安全和有效的血液透析临时性血管通路。无需做内瘘手术，立即可以进行血液透析，特别适用于急救和危重患者，也为慢性透析患者内瘘使用前的各种情况提供了实际用途，还可用于年老体弱不宜行内瘘手术，或因血管条件差、内瘘手术失败或不易建立，或害怕静脉穿刺者。并发症中最常见的是导管感染，也是导管丢失的主要原因，多数患者导管感染与缺乏护理有关［1］，而细致的护理工作往往是导管能够长期使用的关键。笔者于2003年2月～2005年12月对142例血透颈内静脉留置导管的患者进行护理和跟踪随访，现报告如下。
; 1; 临床资料。
; 1.1; 一般资料; 男92例，女50例；年龄23～80岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎98例，糖尿病肾病15例，原发性高血压肾小动脉硬化4例，急性肾衰竭15例，药物中毒1例，狼疮性肾炎3例，慢性间质性肾炎1例，肾病综合征重度水肿需行血液滤过治疗者5例。
; 1.2; 导管感染的诊断依据; （1）局部红肿、疼痛；（2）皮下隧道有脓性分泌物；（3）血培养阳性；（4）出现与透析相关的周期性畏寒、寒战、高热,血象升高。
; 1.3; 手术方法［2］。
; 1.3.1; 穿刺点定位; 首选右侧颈内静脉。取胸锁乳突肌内缘和喉结水平交叉点作为穿刺点，使用导管。
; 1.3.2; 穿刺方法; 患者去枕仰卧位，将两肩胛处垫高，头后仰15°～30°转向左侧。常规消毒铺巾，穿刺点局部麻醉，左手固定穿刺针，右手沿穿刺针尾部引入导丝15～20cm，用Seldinger技术置入导丝，有回血后，拔除导丝，导管穿过皮下隧道，经撕脱型扩张器将导管置入颈内静脉，切口各缝1针，置管成功即可透析或用肝素生理盐水封管。
; 2; 护理。
; 2.1; 心理护理; 操作前向患者及家属讲明置管的目的、置管过程、注意事项及重要性，使其缓解紧张情绪，更好地配合治疗护理。
; 2.2; 置管后护理; （1）导管固定牢固：穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。（2）防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位，防止导管压迫或移位。天气炎热、出汗多或者对胶布过敏者，可用适中的松紧带，绕头部一周固定导管。（3）术后穿刺处每天用安尔碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干洁、导管通畅。（4）局部观察：观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆，以便及时处理，手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。若有血肿形成，局部适度按压，24h内局部用冰敷，减少出血；24h后局部用湿热敷，以利血肿消散。（5）颈内静脉导管应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。（6）换药时要认真细心、操作轻巧，防止缝线断裂引起导管滑脱。若导管意外脱出时，不能直接重新推入，应将导管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可强行拭掉，应先用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再用棉签去除局部分泌物或血痂。