上海市中小学校党组织书记
姓 名。
单 位。
现 任 职 务。
上 海 市 教 育 委 员 会 制。
年 月 日。
填 表 说 明。
本表填写时，内容要具体、真实，字迹清楚、端正；如填写内容较多，可另加附页。
表中单位名称请写全称，“单位类型”填写：幼儿园、小学、九年/十二年一贯制、初中、高中、完中、特殊教育学校、校外教育机构、教育学院、职业中学、其他；“学校性质”填写：公办、民办。
获奖情况请填写区县级及以上奖项，请写明获奖时间、奖项名称、授奖部门。
本表一式三份；请用钢笔填写或计算机打印。
姓名 性别 出生年月 照。
片 籍贯 民族 健康状况 何时参加。
何 党 派 懂何种外语及熟练程度 参加工作。
时 间 参加教育。
工作时间 教龄 专技职务及岗位等级 现任党政。
职务及年限 任党政副。
职及年限 最后学历 学历： ； 年毕业于 校(院)。
系 专业(修业 年) 学 位 有何专长 参加何学术。
团体任何职务 工作学校 学校性质 学校类型 学校规模 学生数： 名。
班级数： 班 是否。
农村学校 家庭住址 邮 编 联系电话 何时何地受何奖惩 学。
校。
个。
人。
—1—。
主 要 学 历 及 社 会 经 历 自何年月 至何年月 在何地、何学校、何单位工作（或学习） 证明人 —2—。
担任专业技术、学校领导或党务工作职务的主要经历 自何年月 至何年月 何单位 任何职务 任职年限 —3—。
任现职务期间发表的教育教学管理研究论文、科研成果及经验总结等 题 目 何时在何刊物发表、。
出版或在何范围交流 本人承担部分 获奖情况 —4—。
任现职务期间本校办学特色的社会示范活动情况（区县级以上） 日期 学科 内容 活动主持单位 范围（全国/市/区县） 国 内 外 进 修、培 训 情 况 起止日期 进修、培训内容 脱产或非脱产 成绩 证书名称及发证单位 —5—。
任现职务期间完成教育教学工作情况（按学期依次填写） 起止年月 何地何校 必修课任教班级与学科 选修课活动课任教班级与学科 每 周。
总课时 备 注 任现职务期间指导培养教师、干部情况 时间 地点 培养对象 指导内容 总课时 备注 —6—。
工 作 总 结。
签名。
年 月 日 —7—。
单 位 （学 校） 考 核 意 见。
年 月 日 —8—。
年 月 日 —9—。
年 月 日。
签名 公章。
年 月 日。
签名 公章。
年 月 日 —10—。
年 月 日 上 海 市 教 育 委 员 会 审 核 意 见。
公 章。
年 月 日。
—11—。