带蒂腹内斜肌肌瓣逼尿肌肌成形术治疗逼尿肌无收缩的实验研究
【摘要】 目的 探讨腹内斜肌肌瓣（internal oblique flap，IOF）逼尿肌肌成形术治疗逼尿肌无收缩（acontractile detrusor，AD）的可行性，以期为构建新的临床治疗方法提供实验依据。方法 2006年3～5月，以6只雄性犬为实验对象。解剖游离腹内斜肌肌瓣，包绕膀胱模型，电流刺激支配腹内斜肌的腰神经腹支，记录模型内的压力。暴露膀胱，测压管插入膀胱，行膀胱基础状态尿动力学检测（A组）。在膀胱底部，去掉整个膀胱50%的逼尿肌肌层，保留膀胱黏膜完整，制作AD动物模型，行AD模型尿动力学检测（B组）。腹内斜肌肌瓣近肋弓端向内下翻转，包绕70%的膀胱，腹内斜肌肌瓣与膀胱余壁吻合。腹内斜肌肌瓣膀胱逼尿肌肌成形术后再次行尿动力学检测（C组）。电流刺激支配腹内斜肌的腰神经支行膀胱测压，观测排空情况，术后5周，行B超检查、尿动力学检测（D组），肌瓣标本行病理检查。结果 术后犬健康4例，死亡2例。IOF包绕膀胱模型分别注射生理盐水40 ml、80 ml、120 ml，刺激支配IOF之腰神经支，模型内压力分别达到（12.3±2.3）cm H2O、（26.8±10.1）cm H2O、（40.3±11.0）cm H2O，压力和模型容量正相关（P0.05）。膀胱最大灌注容量（ml）：A组345.8±39.1，B组340.2±27.5，C组315.7±18.8，D组326.8±13.5。膀胱内最大压力（cm H2O）：A组25.5±21.0，B组10.2±8.0，C组14.7±4.0，D组15.3±4.1。顺应性（ml/cm H2O）：A组19.6±9.8，B组45.9±21.4，C组23.1±7.4，D组22.8±6.7。未发现逼尿肌的主动收缩，膀胱具有良好的稳定性。腹内斜肌肌瓣逼尿肌肌成形术完毕，灌注150 ml时，刺激神经，1例排出17 ml，1例排出22 ml，平均排空率13%；术后5周，刺激神经，1例排出15 ml，排空率10%。B超检查：膀胱形态规整，膀胱壁光滑，无憩室，无尿瘘，无上尿路积水。光镜和电镜病理提示转移之IOF肌束有活力，生长良好。结论 带蒂腹内斜肌肌瓣逼尿肌肌成形术可以增强或部分替代缺失的逼尿肌功能，治疗逼尿肌无收缩具备可行性。
【关键词】 逼尿肌无收缩 逼尿肌肌成形术 腹内斜肌肌瓣 实验研究。
Experimental study on pedicled internal oblique muscle flap detrusor myoplasty for detrusor assistance in case of acontractile detrusor。
［Abstract］ Objective Experimental studies were undertaken to investigate the practicability of transfering pedicled internal oblique muscle flap to the bladder，and to look for possible techniques enhancing evacuation of a reservoir as the bladder by the muscle flap.To elucidate the potential value of the technically feasible surgical procedure that may eventually provide a treatment alternative.Methods From March to May 2005，six male dogs were used for the studies.The internal oblique muscle was dissected and tailored to be muscle flap was and then wrapped around a bladder model varying sizes.The intraluminal pressure measurements were recorded when the innervated muscle flap was being stimulated.The bladder was explored and urodynamic studies were performed （group A）.At the dome，the bladder wall was removed，with up to 50 percent of the mucosal layer being left intact and urodynamic studies were performed （group B）.The pedicled internal oblique muscle flap was rotationed and wrapped about 70% of the bladder，urodynamic studies were performed again（group C）.The evacuation situation were measured when the innervated muscle flap being stimulated.After five weeks of the operation，ultrasound B examination,histopathologic and urodynamic studies were done（group D）.Results Four cases recovered well but two dead.The intraluminal pressure of the model were （12.3±2.3）cm H2O，（26.8±10.1）cm H2O,（40.3±11.0）cm H2O respectively when the innervated muscle flap was being stimulated，depending on the varying volume （40 ml,80 ml,120 ml respectively）.The maximum capacity of the bladder were group A （345.8±39.1）ml，group B （340.2±27.5）ml，group C （315.7±18.8）ml，group D （326.8±13.5）ml;the maximum pressure（cm H2O） were group A 25.5±21.0，group B 10.2±8.0，group C 14.7±4.0，group D 15.3±4.1;and the compliance of the bladder（ml/cm H2O） were group A 19.6±9.8，group B 45.9±21.4，group C 23.1±7.4，group D 22.8±6.7 respectively.No detrusor activity was notable during regular filling of the bladder and the detrusor kept well stability.The voided volume with internal oblique muscle flap stimulation were 17ml and 22ml from the capacity of 150 ml（13%），and resulting in an evacuation of 10% postoperatively.During ultrasound B examination the bladder outline was smooth and no kidney harm was found.Light and electron microscopic examinations confirmed viable，transferred flap muscle.Conclusion The pedicled internal oblique muscle flap detrusor myoplasty can partly augment lost detrusor function，being a technically feasible surgical procedure may be an alternative treatment in case of acontractile detrusor.
［Key words］ acontractile detrusor;detrusor myoplasty;internal oblique muscle flap;experimental study。
逼尿肌无收缩（acontractile detrusor，AD）是指患者不能自主排尿，尿动力学检查之压力—流率曲线分析提示逼尿肌缺乏收缩［1］。对AD患者，治疗目标是提高膀胱安全压力、减少残余尿、排尿自控。尽管治疗方法多样，但是都难以获得理想效果，治疗困难，具备挑战性［2］。2006年3～5月，以犬为实验对象，行带蒂腹内斜肌肌瓣（internal oblique flap，IOF）逼尿肌肌成形术治疗逼尿肌无收缩的动物实验研究，以期为构建新的临床治疗方法提供实验依据。
1 材料和方法。
1.1 实验材料。
1.1.1 实验动物 雄性犬6只，10～15月龄，平均（12.3±2.0）个月；体重13～28 kg，平均（19.2±5.8）kg。
1.1.2 主要仪器 尿动力学检查仪，Dantec公司，型号：Duet 131；微量注射泵，Braun公司，型号：Perfusor compact S；多用电生理刺激器，北京海淀电子医疗仪器厂，CCC—2A型；B超机，意大利百盛公司，Esaote DU3 彩色超声扫描仪，探头频率2～4 MHz；光学显微镜，Olympus公司，型号CX40 RF200；透射电子显微镜，型号：JEOL 100CX—2。
1.2 实验方法。
1.2.1 犬的麻醉 戊巴比妥（30 mg/kg）静脉注射全麻［3］，气管插管，呼吸机管理呼吸。
1.2.2 解剖游离腹内斜肌肌瓣 取侧腹部纵向切口，下段偏向内侧，长约15 cm；依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌及其腱膜；腹直肌向内侧牵开，腹外斜肌及其腱膜向外侧牵开，暴露腹内斜肌；在白线处锐性剪开腹内斜肌内侧缘；在腹内斜肌深面分离腹内斜肌与腹横肌之间的平面，向上达肋弓下，向下达耻骨上，底达肌肉起始部，妥善保护肌肉的血运；支配腹内斜肌最主要的运动神经为腰神经腹支，直径2 mm，位于腹内斜肌中点处，将腰神经腹支入肌点处作为腹内斜肌肌瓣的蒂；肋弓下3 cm处切断腹内斜肌，向下游离至肌瓣蒂处，蒂上处肌瓣约7 cm×5 cm，蒂下处肌瓣约8 cm×5 cm，肌瓣血运良好，电流刺激腰神经腹支，腹内斜肌肌瓣有力收缩。
1.2.3 腹内斜肌肌瓣膀胱模型测压 普通无菌7号橡胶手套，剪去指部，掌部丝线结扎。放入尿动力测压管，袖口收紧，丝线结扎。经测压管注射生理盐水，将其内空气抽净。尿动力测压管连接尿动力学检测仪，备测压。以腹内斜肌肌瓣完整包绕，成为腹内斜肌肌瓣膀胱模型。将模型分别注入生理盐水40 ml、80 ml、120 ml，应用神经保护电极，电流刺激支配腹内斜肌的腰神经腹支（电流刺激参数：单相刺激，脉冲波宽0.3 ms，波幅5 V，频率20次/s，延时10 s，刺激间隔2 min［4］），分别记录模型内的压力。
1.2.4 暴露膀胱、尿动力学检测 从弓状缘下，打开腹腔，寻得膀胱。测压管插入膀胱，妥善固定，接尿动力学仪行尿动力学检测，为膀胱基础状态尿动力学检测（A组）。灌注速度40 ml/min，尿道口漏尿，停止检测。比较漏尿点时的顺应性［膀胱顺应性=灌注量/膀胱内压力（ml/cm H2O）］。
1.2.5 建立AD模型 在膀胱底部，去掉整个膀胱50%的逼尿肌肌层，保留膀胱黏膜完整，形成膀胱壁大部缺损，是为AD动物模型［5］。
1.2.6 AD模型尿动力学检测 AD模型进行尿动力学检测（B组），方法同上。
1.2.7 腹内斜肌肌瓣膀胱逼尿肌肌成形术 腹内斜肌肌瓣近耻骨端固定，近肋弓端向内下翻转，约70%的膀胱（底、体部）被腹内斜肌肌瓣包绕，腹内斜肌瓣无张力地与膀胱余壁吻合（图1～3）。
图1 示意腹内斜肌肌瓣（IOF）向内下翻转包绕膀胱（B） 图2 示意腹内斜肌肌瓣（IOF）翻转包绕70%的膀胱（B）。
1.2.8 成形术后尿动力学检测 腹内斜肌肌瓣膀胱逼尿肌肌成形术后再次行尿动力学检测（C组）。膀胱灌注容量在50 ml、100 ml、150 ml的状态下，电刺激支配腹内斜肌的腰神经支（电流刺激参数同上），测定膀胱内压，观测排空情况。
1.2.9 包埋电极 以千足金作材料（千足金有导电性能优良、埋藏体内不腐蚀、不生锈、对组织无明显损害的优点），自制单支电极（1 mm×11 mm）。将电极缠绕支配腹内斜肌的腰神经支，外套橡胶套管，与周围组织绝缘。逐层引出，固定于皮下，备日后刺激用。
1.2.10 术毕、术后管理 术毕，予以支持、防治感染。青霉素800万IU 静脉注射，每日1次，共3日。加强术后管理，观察术后犬一般状况、精神状态、进食情况、切口、大小便，尤其注意观察有无湿臀、尿失禁、尿潴留等症状。
1.2.11 术后B超检查 术后5周行B超检查，重点观察膀胱形态、双侧肾脏有无积水。
1.2.12 术后尿动力学检测 术后5周，沿原切口逐层切开，寻得膀胱，插入测压管，行尿动力学检测（D组）。将原包埋固定电极，接电生理刺激仪，给予电流刺激，分别记录膀胱在灌注量为50 ml、100 ml、150 ml的状态下的膀胱内压力，观测排空情况。
1.2.13 光镜病理 术后5周，取逼尿肌、腹内斜肌肌瓣标本，常规HE染色，行光镜病理观察。
1.2.14 电镜病理 术后5周，新鲜逼尿肌、腹内斜肌肌瓣标本，立即固定于3%戊二醛溶液，再用1％锇酸后固定，丙酮梯度脱水，Epon812包埋，每例包埋5块。超薄切片，用醋酸铀及枸橼酸铅双染色。JEM1230型透射电镜观察。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件，配对样本t检验、独立样本t检验、Pearson 相关分析等进行统计学分析处理。
2 结果。
2.1 一般情况。
2.1.1 手术时间 3.5～ 5 h，平均（4.3±0.5）h（分别为5、4.5、4.4、4.5、4、3.5 h）。
2.1.2 术后状况 术后健康4例，一般状况好、精神状态佳、进食欢快、手术切口甲级愈合、大便成形，无湿臀、无尿失禁、无尿潴留等不良现象。术后死亡2例（术后37 h不明原因死亡1例，术后1周死于肺炎1例）。
2.3 尿动力学检测 （1）膀胱最大灌注容量（表2）。（2）膀胱内最大压力（表3）。（3）顺应性比较（表4）。（4）膀胱稳定性。本实验组未发现逼尿肌的自发收缩，膀胱具有良好的稳定性。表1 通过刺激神经测定IOF包绕膀胱模型压力 注：组间差异有统计学意义，P0.01，压力和模型容量正相关（P=0.013，P0.05）表2 膀胱最大灌注容量 注：A、B两组间差异无统计学意义（P=0.81，P0.05）；A、C两组间差异无统计学意义（P=0.29，P0.05）；B、C两组间差异有统计学意义（P=0.04，P0.05）；C、D两组间差异无统计学意义（P=0.34，P0.05）表3 膀胱内最大压力 注：组间差异均无统计学意义（A、B两组间，P=0.06，P0.05；B、C两组间，P=0.14，P0.05；A、C两组间，P=0.23，P0.05；C、D两组间，P=0.83，P0.05）表4 顺应性比较 注：A、B组间差异有统计学意义（P=0.031，P0.05）；B、C两组间差异有统计学意义（P=0.035，P0.05）；A、C两组间差异无统计学意义（P=0.442，P0.10）；C、D两组间差异无统计学意义（P=0.94，P0.05）表5 IOF逼尿肌肌成形术后电刺激神经记录膀胱内压注：组间差异有统计学意义（P0.01），膀胱内压与容量正相关（P=0.048，P0.05）表6 IOF逼尿肌肌成形术后5周电刺激神经记录膀胱内压 注：组间差异有统计学意义（P0.05），膀胱内压与容量正相关（P=0.03，P0.05）。