晚期产后大出血23例临床分析
晚期产后大出血是产科重要并发症之一，可导致患者休克，甚至危及生命。在2001年1月至2009年1月收治晚期产后大出血23例，占同期住院分娩总数的0.32%，占同期产后出血病例的9.7%。出血原因主要是胎盘胎膜残留，其次是子宫附件不良，本组病例采用清宫术、宫缩素及抗感染等对症治疗，1例行次全子宫切除术，无一例死亡。分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后大出血，本文对2001年1月至2009年1月收治的23例晚期产后大出血的病例进行回顾分析。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 23例中年龄最小20岁，最大35岁，平均25岁，均为足月妊娠，其中初产妇21例，经产妇2例，有人工流产史6例，占同期住院分娩总数的0.32%(23/7 122)，占同期产后出血病例的9.7%(23/237)，23例中伴重度贫血15例(65.21%)，伴失血性休克10例(43.47%)，在8年的统计资料中前4年15例，后4年8例。
1.2 晚期产后大出血的诊断标准 晚期产后大出血尚无统一的诊断标准。本组病例选择的标准为产后24 h后表现为一次性大出血或间断的少量至中等量的阴道出血，总出血量500 ml以上者。本组病例最少出血量500 ml，最多为3 000 ml。
1.4 晚期产后大出血、原因与出血量、出血时间的关系 见表2。表1 晚期产后大出血原因与分娩方式的关系表2 晚期产后大出血原因与出血量、出血时间的关系。
2 结果。
本文14例行清宫术，病理报告：胎盘残留3例，胎膜残留11例。对清宫后及子宫复旧不良的患者均采用催产素、米索前列醇、止血药和抗生素等对症治疗，剖宫产后子宫切口感染裂开引起反复大出血1例，行子宫次全切除后痊愈。
3 讨论。
3.1 发病率 本组晚期产后大出血发生率占同期分娩总数的0.32%，与国内报道相近，其中前4年15例，后4年8例，呈下降趋势，这与近年来重视第三产程的处理，特别是对产时出血的及时处理，对胎盘胎膜的仔细检查、子宫切口的选择和缝合方法的改进等因素有关。
3.2 出血原因 本组最主要的出血原因是胎盘胎膜残留共14例，其次是子宫复旧不良6例，再次是产褥感染，少见的剖宫产术后子宫切口感染裂开引起的晚期产后大出血(本文仅1例)。
我们的体会是，正确处理第三产程，以免造成胎盘胎膜残留，如胎儿娩出15 min胎盘未剥离，应行人工胎盘剥离术，术后仔细检查胎盘胎膜是否完整。本组剖宫产后有1例胎盘胎膜残留，应引以为戒，剖宫产时也应注意检查胎盘胎膜，当胎盘娩出后怀疑有残留时应即行清宫术。本组胎盘附着部位子宫复旧不良6例，发生在产后10～20天，多与胎盘过大、羊水过多、子宫内膜炎、多胎妊娠等因素有关，应针对病因，及时采取相应的防治方法。产后及时使用缩宫素、早哺乳、勤哺乳以促进子宫收缩，防止产褥感染等。剖宫产术后子宫切口裂开多发生在术后2周，本组发生1例，在术后15天，系子宫切口感染裂开后引起的反复大量出血伴失血性休克，经抗休克及子宫次全切除后痊愈。剖宫产子宫切口裂开多发生于子宫下段横切口两端，局部感染、坏死，肠线脱落，血管重新开发引起出血，故子宫切口不宜过低，缝合不宜过密，特别是切口两端的缝合。