150例经腹部及阴道超声监测卵泡发育的评估
作者：冯永福，郭文招，李彬，何晓静，王苑萍。
【摘要】 目的：通过对150例月经周期正常的不孕患者经腹部及阴道超声监测320个周期，对其卵泡的发育过程及子宫内膜厚度的变化进行观察，且运用彩色多普勒超声对子宫及其附件血供进行分析，旨在研究卵泡发育成熟度及子宫内膜厚度的相互关系；进一步指导临床进行治疗不孕症。方法：从月经第8天～第10天开始，每一天定期检查1次，由专人先进行经腹部超声检查，然后排空膀胱，再经阴道超声进行检查，观察子宫大小、内膜厚度、卵巢大小及卵泡数、优势卵泡直径，最大卵泡的增长速度为直径每天应≥3 mm，边界更为清晰椭圆形。结果：正常卵泡排卵65例，子宫内膜厚度(8±2.32)mm，卵泡排出时大小(22±4.0)mm，占总数的43.3%；双卵泡排卵20例，子宫内膜厚度(7±2.03)mm，卵泡排出时大小(20.1±2.5)mm，占总数的13.3%；小卵泡排卵30例，子宫内膜厚度(6±1.82)mm，卵泡排出时大小(15.0±2.4)mm，占总数的20.0%；多囊卵巢15例，子宫内膜厚度(6±2.52)mm，占总数的10.0%；卵泡不破裂黄素化综合征10例，子宫内膜厚度(6±2.32)mm，占总数的6.6%；无排卵月经10例，子宫内膜厚度(5±1.62)mm，占总数的6.6%。结论：超声监测卵泡发育是诊断小卵泡排卵的唯一方法，小卵泡排卵是引起自然流产的重要原因之一，超声监测卵泡可预防再次自然流产的发生。经阴道超声监测卵泡发育成熟度，可避免肥胖、肠腔胀气的干扰，重复性好，安全无创，操作简便，对卵泡测量更精确，并能观察到卵泡距卵巢包膜的距离，较准确判断排卵日期。观察子宫内膜厚度，预测卵泡的功能状态及评估孕龄期妇女体内激素水平，为临床不孕症寻找原因。
如何准确观察卵泡发育和估计排卵日期，一直是妇产科和人工生殖工程关注的重要问题。过去一般依靠基础体温、宫颈黏液以及血、尿中激素水平监测，但这些检查不能直接反映卵泡形态改变。目前超声是研究女性生育障碍最重要的技术之一。经腹部超声是经典的检查途径，阴道超声具有直观性好、重复性强和便于连续检查等优点，能直接观察卵泡生长、成熟及排卵的特征，成为监测卵泡发育及排卵的重要手段［1］。近年来临床上应用经阴道超声对卵泡发育的监测，由于不需要膀胱充盈且可获得比经腹部更清晰的图像，已经成为不孕症患者常规的检查方法。彩色多普勒超声对子宫及其附件血供的分析，有助于判断促卵泡发育治疗的效果，卵巢内黄体功能以及子宫内膜发育。本文运用彩色多普勒超声技术对不孕妇女的卵泡发育情况及子宫内膜厚度进行了观察，旨在研究卵泡发育成熟度及子宫内膜厚度的相互关系；进一步指导临床进行治疗不孕症。现报告如下。
1 资料与方法。
1.1 资料 对150例月经周期正常的不孕妇女经腹部及经阴道超声监测320个周期，年龄25岁～40岁，平均年龄27.5岁，初潮年龄11岁～18岁，不孕年限2 a～12 a。原发性不孕70例，继发性不孕为80例。全部对象均无全身疾患，且经各种检查已排除男性不育因素，具有周期性月经，监测前6个月未接受过有关激素治疗，均为自然周期。
1.2 方法及标准。
1.2.1 采用美国GE Vivid 3型经腹部彩色多普勒超声诊断仪，探头中心频率5.0 MHz及ALOKA1700经阴道彩色多普勒超声诊断仪中心频率7.0 MHz；观察时间：从月经第8天～第10天开始，每一天定期检查1次，由专人先进行经腹部超声检查，然后排空膀胱，再经阴道超声进行检查，观察子宫大小、内膜厚度、卵巢大小及卵泡数、优势卵泡直径(以卵泡最大切面两条垂直径线的平均值定为卵泡直径)，且进行记录。此时在一侧卵巢内(或双侧)可探及直径10 mm以上，20 mm以下的一个(或多个)无回声区。边界清晰，最大卵泡的增长速度为直径每天应≥3 mm，边界更为清晰椭圆形。到第15天、第16天观察，发现该回声区直径已达20 mm以上，圆形，内壁薄而清晰。判断卵泡已发育成熟，为排卵的时间。17天以后观察发现该回声区已消失或皱缩，形状不规则边界模糊，说明该卵泡已排出。
1.2.2 当卵泡发生周期性变化时，子宫内膜也发生相应的变化。在卵泡增殖的早期，围绕着宫腔线的内膜为一层菲薄的低回声区，其厚度为3 mm～5 mm。在增殖的晚期，即迫近排卵时，子宫内膜增厚，内部出现稀疏到密集的中等反射的小光点状回声，包绕着宫腔线，共同形成有特征性的唇样或环状回声图，也有称三线征或多线征。文献分析了在排卵时出现这种回声的内膜最适合胚囊的着床［2］。随着卵泡生长，雌激素水平逐渐升高，内膜不断增厚，当卵泡达到成熟时，内膜厚度可达10 mm～14 mm。回声特征方面一般表现为卵泡早期内膜较薄，厚度约3 mm～6 mm，出现均匀的相对高回声结构，内膜的分层结构不清，两层内膜间宫腔线模糊，但与肌层分界清晰。
1.2.3 根据声像图表现分为6种类型：正常卵泡排卵，优势卵泡直径从12 mm增长到26 mm，突然消失，周边回声增强，陶氏腔有积液；双卵泡排卵：同一时期有2个优势卵泡排出；小卵泡排卵：经阴道B超监测发现卵泡平均直径18 mm排卵，有时也表现有卵泡的透亮度及张力较差，不论是否有黄体功能不全，即诊断小卵泡排卵；多囊卵巢：双侧卵巢增大，卵巢一个切面卵泡数均大于10个，大小基本均等，直径约5 mm～8 mm，有的皮质增厚，卵泡增大到15 mm～18 mm未见排卵；卵泡不破裂黄素化综合征(LUFS)：优势卵泡继续增长成囊肿，直径40 mm，内见条索状或网状强带状回声，直肠凹无积液；无排卵月经：优势卵泡直径13 mm～14 mm时萎缩，月经干净后复查无优势卵泡。
2 结果。
见表1。
3 讨论。
3.1 卵泡生长情况及排卵特征 本组自然周期中，正常卵泡排卵类型中，月经后10 d～13 d，卵巢每天增长1 mm～2 mm，14 d～16 d，每天增长3 mm，排卵前1天卵泡直径为18 mm～26 mm。卵泡呈圆形或椭圆形的无回声结构。并移向卵巢表面，距卵巢包膜0.8 mm～1.0 mm，大多数卵泡一侧内壁可见“金字塔”样点状高回声，即卵丘，卵泡更加饱满，内壁不光滑，瞬间排卵后，卵巢内卵泡消失，卵巢一侧壁皱缩内陷，呈回声稍强的斑点，卵巢周围及后穹隆出现液体。诱导排卵的声像图表现:优势卵泡回声消失或明显缩小，在缩小的卵泡内见细弱的光点回声；陶氏腔内见少量液性无回声区。在诱导卵泡排卵过程中采用B超监测卵泡发育，当卵泡径线达18 mm时，或在体内出现内源性促黄体激素(LH)峰时，即给予人绒毛膜促性腺激素(HCG)诱导排卵。然而我们在治疗过程中发现，如果在注射HCG日的卵泡径线未达18 mm时，妊娠机会很低，并且影响日后的胚胎发育，引起自然流产。B超监测加尿LH测定是诊断小卵泡排卵的主要方法。超声监测卵泡发育是诊断小卵泡排卵的唯一方法，而小卵泡排卵是引起自然流产的重要原因之一。在治疗中超声监测卵泡可预防再次自然流产的发生。