明清朝医患关系的法制史
【摘 要】 传统中医学在我国历史长流中不断发展，在明清时期达到鼎盛，但医患纠纷也随之激化。病患不信任医者、医家掌握不了病程、明清朝中庸的管理加剧了这一时期医患的对立。本文回顾并概括明清时期的医患关系历史发展趋势，换位探讨医患主体，解析明清医疗律例，梳理明清典型医患纠纷，从而能够全面地掌握明清医患关系特点。总结各个学科对明清医患的评价，从法律角度上设想出合理的解决方案，进一步引起对解决医患纠纷制度更深入的探索。
近些年，医患矛盾成为了社会的热点，医疗纠纷分化了社会的阶层，伤医杀医事件此起彼伏，在医院停尸、设灵堂影响了医院的正常运行，这一切影响了社会的稳定与和谐，为此国家在2018年10月包括发改委在内28个部门联合发布《关于对严重危害正常医疗秩序的失信行为责任人实施联合惩戒合作备忘录》，这意味着国家准备彻底展开一场打击医闹的整治行动，而且是多部门联合行动，可见国家决心之大，惩治方面之全面。因此医学史的研究成为了史学界的热门，而医学史中的法制史研究则成为了法学者的新宠。由于医学与法学是相对独立的两个学科，所以关于这两种有交叉学科的研究既充满了热度，又提高的难度。纵观医学发展史中，以明清时期的法制史最为成熟、突出，为本课题研究提供了充足的史料。
《大明律》规定：“凡军、民、医、匠、阴阳诸色户，许以原报抄籍为定，不许妄行变乱。违者治罪，仍从原籍。若诈冒托免，避重就轻这，杖八十，其官司妄准脱免及变乱叛籍者，罪同。”[1]明太祖朱元璋为尽快恢复明初战后社会秩序，规定工种必须和原籍相符，例如医生的儿子只能行医，世代行医由此而来。这一医户制政策明确的规范了进入医療行业的条件和人选，使得稀少的医疗社会资源得以聚集，有利于医学的专业化，缩短了医者的培养年限和周期，加速了医疗的传承与发展。当然也阻碍了非医户的有志之士进入医疗行业。
《大明律》规定：“凡医家子弟，旧例选入本院教习医术，弘治五年奏复行之，推堪任教师者二三人教习。每季考试，三年或五年堂上官一员同医官二员考试，通晓本科者收充医士，食粮当差;未通晓者听令习学一年再试，三试不中者黜之。若五年考试成材多，其教师奏请量加升授。”[2]其中明确规定医户子弟可以通过类似公务员考试成为医官，从而进入太医院等高水平三级甲等医院。
明初时医户制、医学考试制和医官制严格执行，但在明朝嘉庆年间，朝廷对户籍制度的管控越来越松弛，对医生职业的限定也越来越宽松。台湾著名学者梁其姿《面对疾病——传统中国社会的医疗观念与组织》曾经将焦点置于清朝的医疗市场。认为随着医户制及医官制的消亡，清朝对于医生准入门槛急剧的降低，更有甚者仅仅习得草本烫头歌诀即可行医，悬壶于世。[3]。
明代名医何柬《医学统宗》中曾从学院试卷入手，说明了明朝医学考试既有医理，又医论，考试的形式灵活多样，不死板，能客观的反应医者的真实所学。[4]清朝考试制度方面，同治五年（1866），改设医学馆后，改太医院旧制四季考为二季考。即在仲春、仲秋为之。凡交月课之医士、恩粮生、肄业生统由堂官面考二艺。正式考题多本《医宗金鉴》、《伤寒论》、《金匮要略》，间用《内经》、《难经》。每到寅、申年，太医院院使、院判会同礼部堂官共同主持会考。除御医免考外，所有吏目以下各员生均一律参加会考。会考时备卷受卷均由收掌官批阅，由教习评定等第，由太医院堂官封送礼部复勘后，太医院拆封咨行，吏部和礼部注册。遇有上一级空缺，太医院咨行吏礼查核后，奏咨补用。考取一二等者，如无处分事故，按名挨次拟补;三等者，照旧供职，暂停升转;四等者，罚停会考一次;不列等者，革职留院效力，下届仍准入考。此外，太医院在光绪三十四年奏设的新医学馆，其考试规程和学部奏定中学堂考试章程相同。[5]。
由此可见明清时期有良好的医户制、医官制、医学考试制，但在执行管理散漫，医疗低准入门槛、医疗市场的混乱导致了医疗体系的逐渐崩盘，为医患纠纷提供了前提，为医患矛盾埋下了祸根。
病患不信任医者，是因为明清时期的医疗体系已经出现了多个弊端。弊端一：一方在手医尽天下病。明朝名医徐大椿《医学源流论》中指出明末清初时，赵献可《医贯》备受热捧，企图以一方通治天下不同病种，最具代表性的是补中益气汤。在补中益气汤作为本方，再次上面增减参、附、姜、术地等竣补辛热品，用药不考虑病人的体质，导致的结果是药证相逆，杀人无数。弊端二：医学门户林立。其中包含了温补学派、伤寒学派、滋阴学派、补土学派等。元朝时门派分为四大家，明朝后继承与发展了更多的门派，导致病患在择医时面临选择困难，延误病情。弊端三：重金药方。在患者病急乱投医时，部分庸医往往以利益为目的，诊金索要丰厚，药方多为温补品，对病症无害处，也无特殊疗效，也导致的明清时期医德下降。
医家掌握不了病程，是因为病患实际主导了医疗全过程。一直以来，人们因医患信息不对等，误认为在医患关系中病患处于被动地位。其中，不断的换医是在翻阅明清时期的医案后令人印象最为深刻的。通常一个病患需要两三个医师共同诊治，达官显贵人家的医疗资源更是广阔，一掷千金，便请天下名医。因为每个医生都有自己独特的用药习惯和治疗经验，频繁更换医生就意味着可能不停地改变治疗方案，治疗过程中更换治疗方案，可能会影响原本的治疗效果，结果哪种方案都不能真正发挥效果。其次，在病患家中可能有数名医者同时在场。因医者所学所长不同，在多方同时会诊时，经常造成诊疗场所众声喧哗，最终导致病患求助于神灵巫术。再者，试医也是医患的拿手好戏。萧京《轩岐救正论》详细的描述了试医方法。[6]当病患就诊时不能预先说出患者的病史、饮食睡眠、既往史，要先听医家诊断病患的病结所在，如果十句中有两三句说中，就觉得医术良好，告知病情起始。这种试医做法看上去是筛选良医，但无疑增加了医家就诊难度，并且受到病患见识影响，可能掩盖了不起眼但可明确诊断的细节。
从社会地位来件，一些暴发户因为有了点权或有了点钱，便把医者当衙役、雇工驱使，好像老子当着官，老子花了钱，你行医的就得低声下气地伺候，略有不满，便拳脚交加，甚至以生命相威胁。殊不知，救死扶伤虽是医者的职责，但并非有权有钱便都能起死回生。病患以其无知而肆其骄慢，只有和谐的医患关系，相互尊重，相互配合，才能使医术取得最佳的发挥。
根据《大明律刑律人命》有条款规定：“凡庸医为人用药、针刺、误不依本方，因而致死者，责令别医辨验药饵穴道，如无故害之情，以过失杀人论。不许行医。若故违本方，诈疗疾病，而取财物者，记赃，准窃盗论。因而致死，及因事故，用药杀人者，斩。”[7]发生医疗纠纷后，由第三方进行独立调查，不由当事医生自说自话，而是由官府指定其他医师进行医疗事故鉴定，这在一定程度上保证了调查的公正性。其中明确规定了如果医家不依照疾病的诊疗规范给病患治病，以谋取利益为目的的话，按照偷窃罪处理，进而导致病患死亡出现医疗事故的话，按照用药杀人罪斩首处理。
到了清朝后，《大清律例》集各朝代法律法规所长，详细明确规定了医疗纠纷的处理。其中明确规定了既吊销执业医师资格，又规定对病患家属进行经济赔偿。后期《大清律例会通新纂》卷二十五则记载：“庸医杀人必其病本不致死，而死由误治显明确凿者，方可坐罪。如攻下之误而死，无虚脱之行;滋补之误而死，无胀懑之迹，不使归咎于医者;其病先经他医，断以不治，嗣被他医误治而死，行迹确凿，虽禁行医不治其罪，以其病属必死也。”[8]晚清修律时，新增了“凡未经官署許可之医者，处以五百元以下之罚金。”进一步限制医家行医资格。
据统计，在明清时期绝大多数的医疗纠纷通过民间调解来解决。许多医疗单位为了不影响声誉，通常会与患方协商私了。如清光绪已卯（1879年），苏州关外幼科某医就不慎毙某翁独子，医家自知遗误，为避免病家上控于官，即自愿以其次子过继某翁。可以使医患双方直接协商或者通过第三方居中调解。
但是医病双方不能通过民间调解来解决，最终上诉到官府也不在少数。案例一：选取李渔《资政新书》其中对医家处罚最重的一例医疗纠纷。此案例简述的是一名庸医用药致死三条人命。乾隆十年，有一名叫丁二娃的医家，因为本方中用药有误，先后导致张成见等三人被毒杀。当时的云南巡抚在审理此案例时，依照《大清律例》证实了丁二娃因“并无故害之情”，依律判决丁二娃以“过失杀人”论处，即“追赎银三分”。由于丁二娃误杀三人，所犯情节严重，因此判以“除追赎银三分外，再加枷号三个月，杖一百，以示惩儆”的责罚。[9]由此案中可见，虽然医家丁二娃误杀三命，但官府对医家的惩处尤为偏轻。
案例二：选取李渔《资政新书》其中对打击医闹最典型的一例医疗纠纷。此案简述的是医闹被官府责罚。据记载，有一个患方叫做顾大为自己的表侄陈性寿聘请一位叫万六的医者医治牙痈。然而患者陈性寿在被治疗的过程中，不幸死亡。顾大对亲人的死亡不满，于是“停尸医所”，医患双方“互相诟诋”，医患双方最后上诉到官府。在审理此案时，官府认为就算有像扁鹊、华佗等医术高超的医者，也只能救治命不该绝的人。万六并没有像扁鹊那样的医术，也不能预判其他人的生死。其次，陈性寿的疾病已经病入骨髓，“虽司命无如之何”。结果官府以“以起死肉骨者”责罚万六，告知这是愚昧狂妄可笑的行为，判决顾大杖刑以儆效尤。[10]在此不得不说《资政新书》作为当时官僚申案判决的参考文献，在明清时期流传甚广，记载案例的影响也尤为深远。此案最后的处理方式，也为各地官府作为处理类似案件提供了范本。官府在处理医疗纠纷案件时的基本态度已昭然若揭了。
医疗纠纷中如有涉及巫术这种因素而行医取利或者致人死亡，结果往往是对巫医重惩。《禁止师巫邪术例》颁布于雍正三年，其中明确表明“凡端公道士，作为异端法术，医人致死者，照斗杀律治罪”。据记载在道光八年，病患孙举妮聘请韩重为其医病，韩重却不依据以往的旧方，而画符念咒，并预为其针刺。因为孙举妮的身体比较羸弱，所以让老婆孙李氏替他受刺，未想到孙李氏被刺伤后就意外身亡。上诉到官府后，韩重被判“比照端公道士作为异端法术，医人致死，照斗杀律，拟绞监候。”[11]这一类的医疗纠纷中，官府的态度截然不同。
清代卫生小说《医界镜》中有一段表述“医生替人家治病，生死乃是常事，从来没有加罪的”。[12]虽然这句话有些夸大其词，但也能大体反映出了清代社会中群众的医药观念以及清代司法机构对医疗诉讼案件的一般态度。从以上典型案例中可以看出，因为患者想要在医讼中胜诉，就需要提供：1.患者是否明确为医疗事故导致其死亡或功能障碍，还是病情本身已无力回天;2.医者在医治的过程中是否存在不法谋取利益，或因为私事故意加害;3.医治的过程中医者如果采用符录巫术等非医药手段，患方胜诉率百分之百。
但是胜诉后得到了赔偿却不尽如人意。过失杀人的结果是取消医家的执业医师资格，不许行医;过度医疗骗取诊金的结果是盗窃罪论处，赔钱，数额不大;证实是医疗事故，故意杀人才是死刑。这种结果对于病患来说都过轻，威慑作用不强。以至于一些患方就采取极端措施：如辱医（灌粪等，恶心至极）、袭医（殴打、囚禁等）和逐医（驱逐离开故土）;其次是毁其名誉，已有登报谩骂的记载;最严重的是杀医。
因为医疗纠纷后存在这种极端风险，所以大部分医家采取预防性医疗。清代名医徐大椿所著《医学源流论》中写道“医者之曲从病家，乃邀功避罪之良法”。
[13]这也是其通过所学追根溯源得到了总结，绝大多数医家认为医术再高明，医德再高尚也避免不了医疗风险，所以为了降低医疗风险，减少不必要的麻烦，他们在行医的过程中会挑选病人，推辞了预后差、不通情达理的患者。“病有六不治”中有一种“骄恣不论于理”。这种病患非常傲慢不讲理，成为“医闹”的可能性极高。医家自我保护的另一种方法是提前告知病患预后，告知患者病情的发展。降低患方过高的期望值，让患方有心理准备，这样可以减少不必要的纠纷。
总 结。
本文通过对清时期的医患关系的起源，医户制、医官制以及医师资格考试法律的颁布以及废除，对医患双方及社会主流思想的角度分析医患的矛盾所在，发生医疗纠纷后当局所颁布的适用法，其中例举了几个典型的医患诉讼的案例，分析了当朝司法对于医患诉讼案的基本态度，分析了当时医患诉讼案审判结果的影响，多角度解析了医患关系，总体上明清时期的医患关系不是那么和谐。良好的医患关系是基于良医、良民、良律。选取明朝裴一中《言医》中说：“学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世。”术业有专攻，具备高超的医术、高尚的医德，不谋重利可以称为良医;知情达理、信任不隐瞒即可为良民;制定切實可行的医讼适用法即为良律。
总而言之，虽然明清时期医疗诉讼并不多见，但医患关系已经十分紧张。这种不和谐医患关系的许多因素特征一直演变、延续至现代。
【参考文献】。
[1] 《大明会典》卷163《户役》。
[2] 徐春甫：《古今医统大全》卷三《翼医通考·（大明会典）医政官制》。
[3] 梁其姿：面对疾病——传统中国社会的医疗观念与组织[M].中国人民大学出版社，2012.
[4] 袁冰.《医学统宗》中的明代医学试题[J].中华医史杂志，2004（02）：25.
[5] 余新忠：《扬州“名医”李炳的医疗生涯及其历史记忆——兼论。
[6] 袁冰.《医学统宗》中的明代医学试题[J].中华医史杂志，2004（02）：25.
[7] 《大明律集解附例·刑律·人命》卷第十九《庸医杀伤人》。
[8] 《大清律例增修统纂集成》卷2，转引白郭霭春：《中国医史年表》，黑龙江人民出版社，1983年，第181页。
[9] 马金生：明清时期的医病纠纷探略[J].史林，2012（2）.
[10] 李渔： 《资政新书》初集，《李渔全集》第十六卷，浙江古籍出版社 1991 年版，第 351 页。
[11] 祝庆祺等编《刑案汇览三编》之四，“庸医杀伤人”，北京古籍出版社 2004 年版，第 275 页。
[12] 朱慧，杨芳.晚清小说《医界镜》对医界不良现象的批判及启示[J].医学与社会，2011，24（05）：26—28+33.
[13] 苏江.《医学源流论》中的医患之道[J].北京中医药，2017，36（02）：107—109.
作者简介：许鹏（1989—），女，汉族，江苏省扬州市人，扬州大学法学院2018级硕士研究生，研究方向，民商法。