经胸食管横断吻合器再吻合术治疗门静脉高压术后再出血分析

作者:支庆江 李树亮 吕绪昆。

【摘要】 目的 回顾性评价经胸食管横断吻合器再吻合术治疗门静脉高压术后再出血的效果。方法 应用经胸食管横断吻合器再吻合术在食管下段较低位置阻断食管静脉血流的同时,离断腹段残留或复发的冠状静脉属支。结果 本组共11例患者,择期手术9例,急症手术2例,无手术死亡。11例患者均获得长期随访,无再出血或严重并发症发生,于术后1年因肝功能衰竭死亡1例,术后2年1例死于肝癌,其余9例均生存5年以上,5年生存率81.82%(9/11)。结论 经胸食管横断吻合器再吻合术适用于门静脉高压术后再出血患者,该手术时间短,止血彻底,预后良好。 　　【关键词】门静脉高压; 再出血; 食管横断;吻合器 　　 　　【Abstract】 Objective To retrospectively evaluate the effect of transthoracic esophageal transaction and reanastomosis use the stapler for management of postoperative recurrent bleeding of portal hypertension.Methods Used the transthoracic esophageal and reanastomosis to make low esophageal transection and transect the intraabdominal residual or recurrent varices of coronary vein in the treatment of recurrent bleeding of portal hypertension.Results In 11 cases of postoperative rebleeding of portal hypertension,9 cases were treated by selective operation,2 cases were treated by emergency operation,without postoperative mortality.All the patients received long term follow—up,no patients with bleeding or severe complications,1 cases died of liver function failure in 1 year postoperative,1 cases died of hepatoma in 2 years postoperative,the others existed over 5 years,and the 5—year survival rate was 81.82%.Conclusion The transthoracic esophageal transection and reanastomosis use the stapler is a rational operative method for postoperative recurrent bleeding of portal hypertention.The operation time is short,the hemostatic effect is reliable and the postoperative results are well. 　　【Key words】 　　Portal hypertension;Recurrent bleeding;Esophageal transection;Stapler 　　 　　肝硬化门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血发展到一定程度,常采用手术治疗,主要包括断流术、分流术及断流加分流联合手术,然而无论采用哪种术式,均属对症治疗,肝硬化病变依然存在,术后均有可能发生再出血,其发生率约为5%~15%[1],这是目前外科治疗面临的难题之一。我们从2000~2009年,应用经胸食管横断吻合器再吻合术治疗门静脉高压术后再出血11例。经过随访效果满意,报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组共11例,其中男8例,女3例,年龄23~65岁。全部病例均为肝炎后肝硬化行断流术、分流术或断流加分流术后再出血者,其中脾切除加贲门周围离断术6例,脾肾分流术3例,肠腔分流术1例,断流加分流术1例。手术前均行胃镜或上消钡透检查,证实为食道、胃底静脉曲张。本组病例中择期手术9例,急症手术2例。肝功能分级:Child A级6例,Child B级4例,Child C级1例。 　　1.2 手术方法 全麻下采用右侧卧位,经第7肋间隙进胸。切断肺下韧带,将肺叶向头侧牵挡,显露出食管三角,切开纵隔胸膜,以胃管为引导将食管提出,以细带牵引。膈肌裂孔至肺下静脉之间的食管外周血管全部离断。切开膈肌,仔细分离粘连,彻底止血,将腹段食管、贲门周围残存或再生的冠状静脉属支离断。将胃管向外拔出至贲门上5 cm,以利吻合器置入。在距贲门4~6 cm处胃体部大弯侧切开胃壁约3 cm,经此切口置入26号管状胃肠吻合器,在贲门上3~4 cm处横断并同时吻合食管。退出管状吻合器,关闭胃体部切口。以上步骤完成后将胃管送回胃内,缝合纵膈胸膜及膈肌,放置胸腔闭式引流、关胸。 　　1.3 治疗效果 本组11例手术均顺利完成。手术操作不复杂,手术时间平均为1.5 h。无1例患者死亡。术后肝功能分级与术前无明显变化。有2例患者进食时有不同程度的哽噎感,该症状于术后1个月左右消失。术后2周复查胃镜或上消钡餐,食管静脉曲张得到不同程度的改善。其中,消失者1例,明显好转6例,好转4例。本组共11例患者,择期手术9例,急症手术2例,无手术死亡。11例患者均获得长期随访,无再出血发生,于术后1年因肝功能衰竭死亡1例,术后2年1例死于肝癌,其余9例均生存5年以上。 　　2 讨论 　　门静脉高压症术后再出血是指:因门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血而行各种旨在止血的手术治疗,术后再发生与门静脉高压症相关的呕血和黑便[2,3]。肝硬化门静脉高压症无论采用断流术、分流术或断流术加分流术,术后均有一定程度的再出血率,约在10%左右[4]。门静脉高压症术后再出血首选应采用非手术方法止血,包括垂体后叶素、生长抑素、三腔二囊管压迫止血、内镜下硬化剂注射及套扎、经颈内静脉肝内门体分流术等。尽可能不做急症手术,经非手术治疗止血后再考虑手术治疗。