冠心病中医辨证分型的临床研究吴传中
【关键词】 冠心病/中医病机；血液流变学/病理学；胰岛素抵抗/病理学；辨证分型。
冠心病(coronary heart disease，CHD)又称缺血性心脏病，属中医胸痹、心痛、厥心痛等范畴。20世纪70年代起我国即开展了CHD中医辨证分型的研究，结合现代医学的客观化指标和量化手段，在中医辨证分型和证型客观化方面均取得了丰硕成果，使CHD的中医辨证论治体系更加规范化和客观化，也提高了中医诊治CHD的临床疗效。
冠心病患者在血液流变学方面多有不同程度的异常。近年研究显示，血液流变学可以作为冠心病心血瘀阻的客观指标之一。陈炳旺等［1］研究发现，冠心病中医实证患者血液呈高度浓、粘、聚状态，心血瘀阻证血液流变学变化明显大于痰浊壅塞证和阴寒凝滞证。周中山等［2］发现，心血瘀阻、气阴两虚、心肾阴虚证冠心病心绞痛患者的血液均呈高凝血状态，且以心血瘀阻型最重，气阴两虚证次之，心肾阴虚证较轻，从而为活血祛瘀法治疗冠心病心绞痛提供了依据。
祖国医学认为，冠心病病机为心脉痹阻，主要表现为本虚标实，虚实夹杂，标实为痰浊，此外还有寒凝及血瘀等。胆固醇(TC)及甘油三酯(TG)是半液体状脂质混合物，多属祖国医学所称“痰浊”。蔡师敏等［3］研究显示，痰浊内阻型冠心病患者较其他实证、虚证以及正常对照组血清TG、TC、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)显著升高(P＜0.001),高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)明显降低(P＜0.01)，提示血脂变化可作为痰浊型冠心病的辨证依据。毛威等［4］人对CHD患者血脂的中医辨证研究结果显示：高密度脂蛋白(HDLC)水平，CHD组低于健康对照组(P＜0.05)，甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDLC)及BMI均有高于健康对照组的趋势。CHD不同中医证型与健康对照组比较，痰浊壅塞型BMI显著高于其余各型(P＜0.05)，HDLC水平3种不同中医证型均较健康对照组降低(P＜0.05)，而心血瘀阻型患者的TG、TC则较其余2型增高(P＜0.05)。何剑平等［5］比较了90例冠心病患者各证型间的血脂情况，TG的含量除血瘀证外其他各证型均高于对照组，TC含量唯独痰瘀证高于正常，HDLC含量各证型均显著低于正常，LDLC含量气虚证、阳虚证及痰浊证显著高于正常。
以胰岛素抵抗(IR)为中心环节的代谢异常使冠心病危险因素叠加出现。毛威等［4］对50例CHD患者及20名健康者的空腹血糖(FBG)、胰岛素(Ins)浓度和胰岛素抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD Ab)及相关的血脂指标检测，并计算胰岛素敏感性指数(ISI)发现：CHD组FBG、Ins浓度较健康对照组升高(P＜0.05)，ISI较健康对照组降低(P＜0.01)，IAA阳性率(40%)较健康对照组(5%)升高(P＜0.01)；心血瘀阻和痰浊壅塞两型的ISI较健康对照组和气阴两虚型降低(均P＜0.01)，IAA阳性率(50%，47.37%)则较健康对照组(5%)和气阴两虚型(15.38%)增高(P＜0.05，P＜0.01)，而Ins浓度仅有心血瘀阻型增高(P＜0.05)。于顾然等［6］将103例患者按中医辨证分为心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰6种证型，观察到实证中均有ISI升高(P＜0.01)，并且发生明显的代谢异常，红细胞膜ATP酶数量降低和红细胞内Na+、Ca2+升高，其中痰浊壅塞和心血瘀阻证最为严重(P＜0.01或P＜0.05)；在虚证中，阳气虚衰证有高胰岛素血症，而心肾阴虚证有空腹血糖增高，都存在IR，但气阴两虚证者IR不明显。
冠心病为冠状动脉粥样硬化所致，冠状动脉粥样硬化斑块多属中医学痰、瘀之范畴。因此，冠状动脉病变程度及病变支数应与中医证型之间有一定的关系。马晓昌等［7］对73例经CAG证实为CHD的患者分析发现，所有病例均存在血瘀证，兼痰浊者39例(53.4%)，气滞者16例(21%)，寒凝者7例(9.6%)；具有明显本虚征象者63例(86.3%)，其中气虚者57例(78.1%)，阳虚者18例(24.7%)，阴虚者28例(38.4%)，阳脱者5例(6.8%)。气滞和阴虚患者的病变支数较少，寒凝患者的血管病变支数最多；气滞和阴虚患者的冠状动脉狭窄程度较轻，阳脱和阳虚患者冠状动脉狭窄程度较重。刘永明等［8］对259例CHD患者进行辨证分型和CAG检查，综合分析结果显示，无论急性冠状动脉综合征患者所占比例还是冠状动脉病变范围及病变综合严重程度，均为痰阻心脉证组非痰阻心脉证组，认为痰是CHD发生发展的重要因素。