“分段切开，多重挂线术”治疗高位复杂性肛瘘临床研究
【摘要】 目的：观察“分段切开，多重挂线术”治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效。方法：将60例高位复杂性肛瘘随机分为治疗组40例，采用“分段切开，多重挂线术”；对照组20例，采用传统切开挂线术进行对比观察。结果：显示治疗组与对照组显愈率分别为95％和90％，无明显差异(P0.05)，但两组间的术后疼痛程度、创口愈合时间、肛门功能情况存在显著差异(P0.05)。结论：在治疗高位复杂性肛瘘时，“分段切开，多重挂线术”与传统切开挂线术相比，具有手术操作简单，对组织损伤小， 痛苦小、疗程短、肛门功能保护好等优点，该术式的应用，使得高位复杂性肛瘘治疗更加安全、有效。
Clinical study of subsectional dissection and multiple seton operation in the treatment of high complex anal fistula。
Abstract Objective:To observe the clinical effect of subsectional dissection and multiple secton operation on high complex anal fistula. Methods: Sixty cases of high complex anal fistula were randomly divided into two groups. Forty cases in the treatment group were treated with subsectional dissection and multiple secton operation. The other 20 cases in control group were treated with conventional incision and thread—drawing technique. Results: The cure rate of the treatment group and the control group was 95％ and 90％ respectively. In this aspect, the difference showed no statistical significance (P0.05). There was significant difference in postoperative pain, healing time and anal function between the two groups (P0.05). Conclusion: The subsectional dissection and multiple secton operation is an effective and safe procedure for high complex anal fistul.
Key words High Complex Anal Fistula; Subsectional Dissection; Multiple seton。
高位复杂性肛瘘是指管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口的肛管直肠瘘，包括高位坐骨直肠窝瘘、骨盆直肠窝瘘等，其中以高位马蹄型肛瘘最具代表性。高位肛瘘是肛肠领域内难治性疾病之一，至今未能很好解决治愈率与功能保护的矛盾。我科自2002年以来在继承发扬中医挂线疗法的优点的基础上，顺应现代外科微创化的趋势，通过临床实践，提出了“分段切开，多重挂线术”这一新术式，治疗40例患者，与同期对照组比较疗效显著，现报告如下。
1 临床资料。
1.1 诊断、纳入标准：根据1994年6月国家中管局《中华人民共和国中医药行业标准》中，关于肛瘘的诊断依据，并根据症状、体症和B超等判断肛瘘的走向及所在间隙，符合高位复杂性肛瘘的诊断。符合诊断标准，年龄在18～71岁之间的同意参加试验的患者；肛门既往有或没有手术病史；术前肛门形态及功能正常者；无心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病的患者。
1.2 一般资料：2002年10月至2006年4月，所有符合高位复杂性肛瘘诊断的入院病例，随机分为治疗组及对照组。治疗组40例，男29例，女11例；年龄21～60岁，平均40.5岁，病程1周至10年，平均4年。对照组20例，男15例，女5例；年龄19～58岁，平均38.5岁，病程1周～12年，平均4.5年。经统计学处理，2组性别、年龄、病程均无差异(P0.05)。
1.3 治疗方法。
1.3.1 术前准备:完善各项入院相关检查，排除手术禁忌，术前作好肠道准备，禁食水8 h，备皮。
1.3.2 治疗组:采用“分段切开，多重挂线术”。低位硬膜外麻醉成功后，取侧卧位，肛门术野皮肤及肛管直肠内常规消毒，铺无菌孔巾。麻醉前后指诊比较，明确瘘道位置和内口所在，肛门镜检进一步证实内口位置，必要时亚甲蓝辅助寻找内口。根据脓腔或肛瘘管道的范围大小、数量、深度，合理选择切口位置，一般在肛门外括约肌的外侧与脓腔中心位置向外延伸线交叉点上作切口，分离皮下组织，切除多余的皮肤、结缔组织、脂肪组织，找到脓腔病变部位，清除局部腐烂组织，使引流通畅，在创腔肛窦部以上于直肠壁上薄弱处造一内口，于肛窦部靠近肛门括约肌至内口处采用橡皮筋挂线（实挂），挂线宜松。然后再处理支管，浅者切开，深者挂线（虚挂），管道较长或脓腔范围很大，则在远端作一个或数个切口并挂线（虚挂），以对口引流，依次类推。待创口愈合到一定程度，可拆除虚挂引流线，管道自愈。其要领：必须彻底清除脓腔管道内之腐肉组织；引流要通畅；主管内口挂线先松后紧；支管挂线以虚挂为主。
1.3.3 对照组:采用传统的切开挂线术。低位硬膜外麻醉下，齿线以下即外括约肌浅层以下管道全部切开，齿线上通过肛管直肠环的瘘管采用橡皮筋挂线术。
1.4 术后处理:术后每日坐浴，清洗伤口，脓腔位置深大者，可加稀碘伏冲洗。换药时将所挂橡皮筋在腔隙内转动以防扭曲或粘连等，并以黄连油纱条填入各创腔内，以保护切口，充分引流。外口与人造外口之间对口引流橡皮筋，视间隙肉芽生长情况10～15 d即可逐步拆除。对贯穿肛肠环及肠壁之实挂橡皮筋，一般在深部组织生长至挂线处的上端、创口缩小至贴近橡皮筋再予紧线，术后可适当应用抗生素及中药清热解毒剂等，以控制炎症，促进伤口愈合。
1.5 观察指标。
1.5.1 疗效判定:参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》肛瘘疗效标准[1]，拟定标准如下：痊愈：创面愈合、流脓、疼痛、坠胀、瘙痒消失；显效：创面愈合、流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒明显改善；有效：创面未愈合，流脓基本消失，坠胀、疼痛、瘙痒有所改善；无效：创面未愈合，流脓、坠胀、疼痛、瘙痒改善不明显。
1.5.3 疗效评分标准:为了更好更客观的评估疗效，我们应当制定一系列相应的观察指标。可以将主要症状和体征根据轻重程度进行量化，评定分值，判断疗效，同时还应结合治疗时间长短综合评定疗效。
（1）疼痛：疼痛的评分采用VAS法。参照1992年全国第七次肛肠学术会议制订的疼痛诊断标准，拟定诊断标准如下：①0分:术后创面完全不痛，排便、换药时亦无疼痛；②2分:术后创面基本不痛，排便、换药时稍有不适感；③4分:术后创面偶感疼痛，排便、换药时疼痛不明显，不必处理；④6分:术后创面时感疼痛，排便、换药时疼痛明显，需服一般镇痛药；⑤8分:术后创面疼痛较重，有明显痛苦表情，需用度冷丁、吗啡等药方能止痛。
（2）肛门失禁：参照Browning和Parks的肛门功能评估标准[2]，拟定评分标准如下：①0分:能够控制固体、液体及气体；②2分:能够控制固体、液体，但不能控制气体；③4分:能够控制固体、但不能控制液体及气体；④6分:不能控制固体、液体及气体。
（3）肛门功能指诊情况：①0分:裹指功能正常；②2分:肛门有收缩力，裹指功能减退；③4分:裹指无力，但肛门有收缩反应；④6分:肛门无收缩反应。
1.6 统计学处理:根据本组临床资料特点，采用t检验，χ2检验，四格表确切概率法等进行统计学处理，计算P值，用统计软件SPSS14.0 for windows处理。
2 结 果。
2.1 总疗效比较:见表1。治疗组显愈率为95％，对照组显愈率为90％，两组间资料经采用四格表确切概率法统计，无统计学显著差异（P0.05），说明两种术式显愈率无明显差异。表1 两组总疗效比较 注：两组间无明显差异P＞0.05。
2.2 住院时间及创面痊愈时间比较:见表2。经统计学处理，治疗组和对照组在住院时间及创面痊愈时间上有非常显著性差异(P0.01)，治疗组明显短于对照组，提示“分段切开，多重挂线术”治疗高位复杂性肛瘘有效地缩小了手术创伤范围，缩短创口愈合时间。表2 两组疗程比较注：两组间存在极显著性差异P0.01。