高血压合理选药的前提有哪些?_高血压心脏病能活多久
顼志敏,中国医学科学院阜外心血管病医院心内科,主任医师,医学博士,主要从事冠心病、高血脂及临床药理研究和临床医疗工作。
现任卫生部心血管药物临床研究重点实验室学术带头人,卫生部心血管病防治中心委员;中国高血压联盟常务理事,中华全科医学分会常委,中国临床药理学会委员。
中华医学杂志(英文版)、中华预防医学杂志、中华医学保健杂志、中国循环杂志以及中华心脑血管病杂志等10余个杂志编委。
明确诊断 非同日3次测量血压,血压≥140和(或)≥90 mm Hg可诊断为高血压。
非同日3次,一般是指间隔2周测量1次,不是指今日、明日、后日的非同日。
视初次测量血压水平而定间隔时间,如血压水平高,间隔时间短些,可间隔1周;如血压水平不太高,则间隔时间较长些,可间隔2周或更长些。
综合评估 高血压诊断后,科学评估患者病情的危险程度,进行危险分层(见表1,参照2009年高血压指南基层版制表)。
高危:高血压3级,或高血压1～2级伴≥3个危险因素,或伴靶器官损害的任何1项,或伴临床疾患任何1项。
综合评估上述信息后,确定病人的危险分层,制定个性化的治疗方案。
在选药时,要明确药物治疗的效/险比(吃什么药要承担什么风险)和效/价比(花多少钱能达到多大效益),医患沟通,听取患者的意见。
在循证医学临床指南的指导下,同时结合病人的意向,形成指南—医生—患者之间的互动,制定与施行合理的临床决策。
掌握有证据的心血管病药物群特点 选择具有大规模循证医学临床证据的药物,包括他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。
同时建议社区医生在掌握药物时要一类一类地掌握,重视药物的类效性,同类药物既具有相似的共性,构成了药物的种类效应,又保持着各自的个药效应。
临床选药时应根据循证医学的证据,兼顾这两种效应,选择合适的药物及用法。
注意将指南与经验相结合 临床指南与实践之间存在较大的缺口,比如药物的剂量、服用时间、配伍搭配,后期如何调药等方面,指南多采用平均值与常规方法,所以基层医生在具体临床时除了依据指南外,还要参考自身的临床经验。
基层医生若想提高治疗学水平与效益,最好将指南与经验相结合。
降压是硬道理,达标是关键。
要提高高血压达标率,2级及其以上的高血压患者(临床大部分患者为2级及其以上),应该尽早应用≥2种的降压药。
基层指南推荐钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂为常用降压药。
笔者结合自己的经验推荐选用ACEI(普利类)或ARB(沙坦类),两类选择其中一类和(或)钙拮抗剂[CCB(地坦类)]作为主药;选用利尿剂和(或)β 受体阻滞剂作为辅药。
另外,无论国内还是国外学者,均不主张联合应用ACEI与ARB,因这两类药物合用不会增加疗效,却可以显著增加不良反应发生率。
对于顽固性高血压患者可尝试合用3～4种药物,但是,若顽固性高血压患者在社区治疗效果不明显,建议转诊到专科医院。
高血压患者在选药前,要明确诊断,综合评估,而且要掌握药物的群特点,注意将指南与经验相结合,除此之外,还要正确测量与评估血压的变化。