医药治疗肺心病述评
作者：崔庆荣，何天有，郭月季，徐译轩。
摘 要：对近十年来中医药治疗肺心病的研究从对病机的认识，对治疗的研究两大方面进行了述评。治疗研究部分针对实证（痰证、饮证、水肿、血淤、气滞、腑实、实热）、虚证（气虚、阳虚、阴虚）的不同病理变化进行阐述，对临床应用具有实用性。
慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥大，甚或右心衰竭的心脏病。本病在我国多见，患病年龄多在40岁以上，随年龄增长而患病率增多。急性发作以冬、春季多见。急性呼吸道感染常诱发肺、心功能衰竭及多种并发症，死亡率较高。经国内近十余年的深入研究，尤其是中西医结合治疗研究，对本病有了较深刻的认识，使肺心病住院病死率有了明显下降。但是随着西药抗生素的大量长期使用，耐药性等问题日益凸现出来。中医药治疗或中西医结合治疗本病有西医不可替代的非常显著的优势，本文就近十年来中医药治疗本病的研究予以述评。
1 对病机的认识。
肺心病的病机可概括为本虚标实。本虚可分为气虚、阳虚、阴虚；病位可及肺、心、脾、肾；病位与病证相结合，可有肺气虚证、脾气虚证、肾气虚证、心气虚证、脾阳虚证、肾阳虚证、心阳虚证、肺阴虚证、肾阴虚证。实证可分为：感受外邪、痰壅、饮停、水聚、血淤、气滞、腑实、实热。不同的人及疾病的不同阶段可有不同的临床表现。从临床表现及病机来分析，纯虚证或纯实证的情况少见，往往是虚实夹杂，每个病人至少有一种实象一种虚象，只是轻重有别。
2 治疗研究。
2.1 实证的治疗。
肺心病病人急性发作常由感受外邪而引发。外邪以寒邪为多见，常出现外寒里饮证（类似《伤寒论》小青龙汤证），所以多数医家常用小青龙汤治疗，取得较好的效果。若外感寒邪，内有痰热者常用小青龙汤加石膏治疗。若外感寒邪兼阳虚者，常用麻黄附子细辛汤治疗。有表热证者，多用银翘散加减治疗。表邪入里化热者有报道用千金苇茎汤加减治疗效果较好，也有用双黄连、清开灵等注射液治疗者〔1，2〕。
痰证贯穿肺心病的始终。痰证又可分为寒痰证、热痰证、湿痰证。从病位而言，可有痰邪壅肺、痰蒙清窍。对寒痰证，多数医家遵照仲景“病痰饮者，当以温药和之”的原则，选用小青龙汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤等治疗〔1，3〕。对热痰证，用清热化痰法治疗，常用方剂有：清气化痰丸、礞石滚痰丸、黄连温胆汤、千金苇茎汤〔4〕，也有用清开灵注射液治疗者〔2〕。对痰热证合并腑实证者，有选用宣白承气汤治疗者〔4〕。对湿痰证，用燥湿化痰之法，常用方剂有二陈汤。对痰迷清窍出现意识障碍者治以化痰开窍，多用导痰汤和苏合香丸。对肝风内动，出现抽搐、癫痫样发作、烦躁不安者，宜平肝熄风、豁痰开窍，用至宝丹合羚羊钩藤汤〔5〕。也有用清开灵注射液者。
水饮射肺是肺心病最常见的证型，多数医家效法《伤寒论》小青龙汤治疗〔1〕。
肺心病合并右心功能不全时常出现水肿，轻者仅表现双下肢凹陷性水肿，重者可出现全身水肿，甚至出现胸水、腹水。所以在治疗时需要在辨证的基础上加用利水消肿药，常合并使用五苓散、猪苓汤、己椒苈黄汤等，但对肺心病右心衰竭之水肿，忌用峻下逐水之法，宜肃肺健脾补肾，使三脏健旺，水液循其常道，水肿自消。若利水太过必伤津液，反而使痰胶粘难咯，气道阻塞更甚加重病情〔6〕。
众多的临床及实验研究已表明，肺心病由于长期慢性缺氧，导致肺动脉高压，同时促进肾小球旁器释放促红细胞生成素增加，红细胞继发增多，血液粘滞性增高。因严重感染，缺氧加重，同时存在中毒及免疫复合物沉积，从而激活凝血反应链，纤维蛋白及免疫球蛋白也应激增高，致血液粘滞性及凝固性增加，而处于高凝状态，并可出现肺小动脉和毛细血管内弥散小血栓形成〔7〕。因此，可以说血淤贯穿肺心病的全过程。从近几年的报道可以看出中医药治疗血淤状态有独特的疗效〔8~16〕。（1）发现了一批有降低肺动脉高压的有效单味药，如川芎、当归、赤芍、丹参、莱菔子、前胡、黄芪及中药提取物如汉防己甲素、粉防己甲素、青心酮、知母宁等，以及一批中药有效复方，如参麦注射液、三子养亲汤、清宁口服液、肺心灵、肺压宁等。（2）中药对肺循环有选择性（如川芎嗪、当归、清宁口服液、黄芪、青心酮等）；对心脏有正性作用（如青心酮、黄芪、川芎嗪、清宁口服液）。（3）中药对肺动脉高压病理改变有阻抑或逆转作用，如前胡、黄芪对肺腺泡内血管构形的改变。（4）阐明了一些中药降低肺动脉高压的机理，如当归可能通过兴奋β—受体而发挥对低氧性肺动脉高压的作用；丹参能抑制缺氧肺动脉内皮细胞分泌内皮素（ET—1）促进NO的合成释放，从而减轻缺氧性肺血管收缩；知母宁对ET―1受体和PAF受体有阻抑作用从而降低了肺动脉压；川芎嗪具有Ca2+拮抗样作用等〔3~7〕。（5）中药对血液流变有较好的调节作用，如血栓心脉宁胶囊（主要成分：川芎、丹参、毛冬青、麝香、蟾酥、人参茎叶皂甙等）治疗肺心病引起的血液流变学及主要病理改变均有明显针对性的治疗效果。
肺心病的气滞证主要表现为肺气郁滞，出现胸胀闷，甚至喘息不能平卧，多因痰阻气道，或淤血所致，所以治疗常采用《金匮》半夏厚朴汤或五磨饮子治疗，以开郁行滞。肺气郁滞又可影响其通调水道的功能，导致水溢肌肤出现浮肿。另外，肺气壅闭不降，则腑气不易下行，出现腑气不通，便秘。因此，在肺心病的治疗过程中，注意调理肺气郁滞具有重要意义。崔庆荣治疗危重肺心病注重“四通”即通气道、通血脉、通小便、通腑气，常取得较好效果〔17〕。
肺心病患者或因肺气不降，腑气不通；或因年老体弱，长期卧床，肠蠕动减弱；或因肠道淤血，肠缺氧麻痹；或因水肿，水气凝结，蓄而不行；或因过多使用利尿剂，伤津耗液，常出现便秘。便秘又引起腹胀，腹内压增高，影响膈肌的活动，从而影响呼吸功能；便秘时常因用力排便增加氧耗，加重心衰；便秘还影响食欲，影响进食，影响体质。因此，使肺心病患者保持大便通畅，无论对治疗本病还是预防本病加重恶化都具有重要意义，在这一点上正体现了“肺与大肠相表里”的观点。对于肺心病患者合并便秘的治疗，不宜用硝黄之类攻伐，应该辨证施治。若老年患者或因服用利尿剂所致津枯肠燥便秘者，用“增水行舟”之法，常用生地黄、麦冬、玄参、杏仁、郁李仁、百合、何首乌、当归、麻仁、皂角子等治疗，使用此类药后，不仅大便通畅，而且痰液易咯出，气短胸闷等症状随之减轻，呼吸功能改善，心功能也随之改善；若气虚便秘者，用补中益气汤治疗；若肾阳不足，肠失温润、蠕动无力所致者，则用金匮肾气丸合肉苁蓉、制首乌等治疗；属肺气壅滞不降，腑气不通者，宜开郁通腑，用五磨饮子治疗〔17〕。